L’effet placebo utilisé en toute transparence

Plus besoin de cacher aux patientes et patients qu’ils reçoivent un placebo pour que cela soit bénéfique. Une bonne nouvelle, car cet effet puissant pourra désormais être utilisé en pratique clinique, notamment pour améliorer le traitement de la douleur.

L’efficacité de l’effet placebo n’est plus à prouver. Au début du XX^e siècle déjà, des expériences mettaient en évidence sa réalité biologique. Mais habituellement, il implique la dissimulation: les personnes concernées ne savent pas qu’elles suivent un «faux» traitement. Pourtant, il n’est pas nécessaire de leur cacher la vérité. Une première étude, publiée en 2010, a révélé que des volontaires informés pouvaient tirer un bénéfice d’un placebo dit «ouvert», c’est-à-dire prescrit sans  aucune tromperie.

Quand on dit placebo, on pense aussitôt aux comprimés remplis de sucre qui s’avèrent parfois aussi efficaces que de «vraies» pilules renfermant un principe actif. Mais les médicaments ne sont pas les seuls concernés.

«L’effet placebo peut se manifester dans toute interaction, même sans substance ni support. Le simple fait de se rendre dans un cabinet médical suffit souvent à le déclencher», souligne Aurore Fernandez, postdoctorante au Centre de médecine intégrative et complémentaire (CEMIC) du CHUV. Ce phénomène, qui repose  «sur un ensemble de mécanismes psychobiologiques, contextuels et relationnels», est influencé par de multiples facteurs.

À commencer par nos attentes: si l’on nous dit que tel traitement va nous aider, cela suffit parfois à nous soulager. «Notre corps est une machine à anticiper, peu importe la situation, notre cerveau a déjà une longueur d’avance sur ce qu’il va se passer», précise la chercheuse. Il dispose pour cela de nombreuses substances qui peuvent être libérées, comme des endorphines qui agissent comme des antidouleurs. Des études ont d’ailleurs montré que, dans ce cas, en induisant uniquement des attentes de soulagement, «on active les mêmes circuits cérébraux que certains analgésiques».

L’effet placebo repose aussi sur l’apprentissage, qui nous conduit à associer la prise d’un médicament à un effet bénéfique. Celles et ceux qui prennent fréquemment du paracétamol en cas de légère céphalée savent que dix ou quinze minutes après, leur mal de tête disparaît, alors qu’en fait, «l’effet pharmacologique du  médicament ne se manifeste qu’une heure et demie plus tard», indique la postdoctorante. Quand nous avalons le gros comprimé blanc habituel, notre cerveau anticipe et réagit de manière adéquate.

Une autre forme d’apprentissage est le conditionnement qui consiste à associer, naturellement ou expérimentalement, deux stimuli différents. À ce sujet,  Aurore Fernandez cite une expérience étonnante. «Pendant plusieurs jours, une équipe allemande a donné à des volontaires en bonne santé des immunosuppresseurs (substances qui inactivent le système immunitaire) en leur faisant boire en même temps du lait à la fraise vert. Quand, ensuite, les médicaments ont été remplacés par un placebo, toujours associé au lait à la fraise, les scientifiques ont constaté que l’effet immunosuppresseur  persistait.»

Pas besoin d’être conscient

L’effet placebo n’a toutefois pas besoin de passer par la conscience pour agir. En témoigne cette expérimentation menée en 2012. Une équipe américaine a d’abord «conditionné» quarante volontaires en appliquant sur leur bras de la chaleur provoquant de manière répétée une  douleur soit intense soit plus faible, chaque niveau de douleur étant associé à un visage. La deuxième expérience ressemblait à la précédente, à ceci près que les personnes étaient toutes exposées à la même température. Sans surprise, celles qui voyaient le visage associé à une vive douleur ressentaient une douleur plus grande que les autres.

«Ce genre d’études est assez commun, commente  Aurore Fernandez. Mais les scientifiques ont innové en renouvelant une troisième fois l’expérience. Cette fois, les images étaient projetées de manière subliminale, sous forme de flashs de quelques millisecondes. Les personnes ne pouvaient donc plus avoir conscience du visage qu’elles avaient vu.» Elles ont pourtant réagi de la même façon que précédemment. Tout se passe, conclut la chercheuse, «comme si notre corps se préparait déjà à répondre, de manière automatique, sans que l’on ait conscience de quoi que ce soit».

Placebo ouvert

L’effet placebo est donc un phénomène puissant. S’il peut être utilisé dans des essais cliniques (à condition d’informer les personnes qu’elles pourraient recevoir un placebo), «dans la pratique clinique, on ne peut pas en tirer profit, car on n’a pas le droit de mentir à nos patientes et nos patients, souligne Aurore Fernandez. Ce ne serait pas éthique. On perd donc un énorme potentiel thérapeutique.»

C’est ce qui a conduit, en 2010, une équipe américaine de la Harvard Medical School à Boston à tester pour la première fois l’utilisation d’un placebo dit «ouvert» pour traiter des individus souffrant du syndrome de l’intestin irritable. Les médecins ont procédé de manière transparente. «Les participantes et participants savaient qu’on leur donnait un placebo, précise Aurore Fernandez. En outre, la prescription était accompagnée d’une explication complète, ce que l’on nomme un «rationnel». Affiné depuis, celui-ci consiste à expliquer que l’effet placebo est puissant, à décrire ses mécanismes biologiques et automatiques (apprentissage, conditionnement), à préciser qu’il n’est pas nécessaire d’y croire pour qu’il fonctionne et à insister sur la régularité de la prise du traitement qui crée un rituel.»

Cette explication s’est révélée essentielle. «Des travaux ont montré que lorsque l’on se contente de dire aux gens: “on vous donne un placebo, il n’y a rien dans le comprimé”, l’efficacité est nettement moins grande.» Le défi est maintenant d’améliorer ce rationnel, en rendant l’information plus simple et percutante, grâce notamment à l’emploi de supports vidéo.

Depuis 2010, le nombre de recherches concernant le placebo ouvert connaît une croissance exponentielle et «plus de soixante essais cliniques y ont déjà été consacrés», constate Aurore Fernandez. Les plus nombreux portent sur la lombalgie et les douleurs fonctionnelles  digestives. D’autres s’intéressent à la fatigue liée aux cancers, à la dépression, aux tremblements associés à la maladie de Parkinson et à bien d’autres symptômes.

Des méta-analyses (analysant et synthétisant toutes les études faites sur un même sujet) ont même été publiées récemment. «Elles révèlent que les placebos ouverts sont efficaces cliniquement pour différentes indications, principalement la douleur chronique. Bien que moins puissants que ceux de leurs homologues traditionnels, leurs effets ne sont pas négligeables. Si l’on fait la balance entre les bénéfices et les risques, cela vaut la peine d’essayer. Il faut souligner qu’on ne vise pas à remplacer les médicaments, mais à fournir un soutien complémentaire qui permette éventuellement d’en utiliser moins, ou mieux.»

Il reste que tous les essais réalisés jusqu’ici «sont de petites tailles, car ils ont été entrepris par des universités ou des hôpitaux. Il est en effet difficile de mener des études de grande ampleur, faute de financements de la part de l’industrie qui n’a rien à y gagner», constate  la postdoctorante. Pour faire avancer la recherche dans ce domaine porteur d’espoirs, «nous avons récemment créé un consortium de jeunes chercheuses – il s’agit essentiellement de femmes – qui a émis des recommandations, afin d’améliorer les études scientifiques. Notamment pour surmonter quelques problèmes méthodologiques car, dans les essais cliniques, il n’est pas facile d’avoir un groupe contrôle placebo, quand le traitement lui-même est un placebo», remarque en riant Aurore Fernandez. Elle espère que l’article écrit par le consortium – qui devrait être bientôt publié – contribuera à «augmenter le niveau de preuves» des études qui seront réalisées  à l’avenir.

Essai clinique au CHUV

Par ailleurs, Aurore Fernandez et ses collègues ont entrepris, début 2024, de lancer à leur tour un essai clinique sur le placebo ouvert. Encore en cours – il devrait s’achever à la fin de l’année – il vise à inclure deux cent vingt-deux personnes qui sont admises au CHUV pour une opération de la colonne vertébrale, du thorax ou pour une fracture sévère.

Pour soulager les douleurs post-opératoires, les médecins prescrivent généralement des opiacés (dérivés de l’opium), des produits efficaces, mais qui entraînent des effets secondaires importants et peuvent induire une dépendance. «Notre but, indique la chercheuse, est d’ajouter à ces médicaments un placebo ouvert, afin de voir si l’on parvient à améliorer la gestion de la douleur et, éventuellement, à réduire la consommation d’opiacés, tout en assurant un confort adéquat aux personnes concernées.»

Par tirage au sort, les participantes et participants sont répartis en trois groupes. Le premier (groupe contrôle) reçoit le traitement habituel, les autres reçoivent en plus un placebo ouvert qu’on leur demande de conditionner avec les opiacés, c’est-à-dire de prendre en même temps placebo et médicament pour créer ou renforcer l’apprentissage associatif. Le deuxième groupe prend un placebo sous forme de gélules. «Une expérience de ce genre, faite aux États-Unis, a montré que ce protocole de conditionnement réduisait de 30% en moyenne la consommation d’opiacés.» Le troisième groupe teste un placebo original conçu par l’équipe du CHUV. «Il consiste en un petit stick d’aromathérapie sur lequel on met quelques gouttes d’un liquide de synthèse qui donne une odeur de clou de girofle.» À chaque fois qu’elles prennent des opiacés, les personnes doivent sentir cette odeur afin de l’associer aux médicaments.

Production complexe et coûteuse 

Le recours aux stimuli olfactifs vise à surmonter l’un des écueils de la production de médicaments placebos.  «Il est difficile de s’en procurer, parce qu’ils ne sont pas vendus en pharmacie et que leur fabrication est complexe et étonnament coûteuse, note la chercheuse. Nous voulions donc pouvoir disposer d’un produit facile à  obtenir et peu onéreux.»

Après leur intervention chirurgicale, les personnes «sont suivies quotidiennement et, une fois rentrées à domicile, elles sont invitées à tenir un journal de bord dans lequel elles notent la quantité de médicaments consommée, les effets secondaires, l’intensité de leur douleur, ainsi que le contrôle qu’elles estiment avoir sur celle-ci.»

L’étude n’étant pas terminée, il n’est pas possible d’analyser ses résultats. Mais Aurore Fernandez et ses collègues ont déjà été «agréablement surpris de l’accueil rencontré de la part du personnel soignant, ainsi que des patientes et patients».

L’équipe du CEMIC ne compte pas en rester là. Avec le soutien de la Fondation Leenaards, elle projette de «passer de la recherche à la pratique et de l’hôpital au cabinet médical». Nombre de médecins sont en effet favorables à l’idée d’avoir recours au placebo ouvert, mais ne savent comment procéder. «Notre idée est de leur proposer des kits prêts à l’emploi avec des placebos et des supports de communication qui leur permettront d’informer clairement leur patientèle», indique Aurore Fernandez.

Si l’expérience est concluante, le placebo pourrait à l’avenir être intégré à l’arsenal thérapeutique. Nous pourrions alors être nombreuses et nombreux à bénéficier  de ses puissants effets.