Coma: qui va se réveiller ?

Certaines personnes sortent du coma. d’autres de?ce?dent. Comment pre?dire le devenir de chacun ? Pour la premie?re fois, des équipes du CHUV et de l’UNIL ont re?ussi a? identifier des patients qui allaient se re?veiller. Ils ont leve? un coin du voile sur un phe?nome?ne encore myste?rieux. Texte Elisabeth Gordon

Le phénomène est troublant. La personne est allongée sur un lit, immobile, les yeux fermés. Elle respire et la plupart de ses fonctions physiologiques sont intactes?; elle ouvre même parfois les yeux. Pourtant, elle reste déconnectée de son environnement. Elle ne répond à pas aux stimuli extérieurs et reste indifférente à ses proches. C’est le coma.
Il s’agit d’un «trouble quantitatif de l’état de conscience, pendant lequel la personne reste sans réaction – ou avec des réactions minimes – et sans communication», comme le définit Andrea Rossetti, médecin-associé au Service de neurologie et responsable de l’Unité d’épileptologie/EEG du CHUV.

Ce phénomène est donc différent de l’état de conscience minimale. Dans ce dernier cas, «la personne a du mal à se réveiller, mais par moments, la communication passe, même si elle est infime». Cet état ne doit pas non plus être confondu avec l’état végétatif, qui se situe entre ces deux cas de figure, dans lequel le patient «ouvre par moments les yeux, mais sans communiquer». Dans tous les cas, la conscience est atteinte.

L’infarctus, première cause de coma
Dans cet état pathologique qu’est le coma, c’est le cerveau qui est atteint. Parfois directement, par exemple par un arrêt de la circulation sanguine qui crée un manque d’oxygène dans le cerveau. D’ailleurs, précise Mauro Oddo, responsable de la filière neuro-réanimation au Service de médecine intensive adulte du CHUV, «l’arrêt cardiaque est la première cause d’admission de patients comateux dans les services de soins intensifs». Elle devrait le rester puisque le nombre de personnes qui se retrouvent dans le coma après un infarctus «a beaucoup augmenté au cours des dix dernières années, du fait de l’amélioration de la prise en charge précoce de l’arrêt cardiaque», selon le spécialiste de neuro-réanimation.

Grâce à cela, «le nombre de patients qui arrivent vivants à l’hôpital a doublé au cours des dernières années, ajoute son collègue neurologue. 40?% d’entre eux se réveillent et parmi eux, la plupart (de 80 à 90%) ne gardent que peu, ou pas, de séquelles de leur état comateux.»

Du traumatisme aux intoxications
Le cerveau peut aussi être directement affecté par «un traumatisme très sévère comme un choc, une infection – par exemple une méningite bactérienne, indique Andrea Rossetti. Plus rarement, cela peut venir d’une attaque cérébrale à un endroit stratégique comme le tronc cérébral, d’une tumeur, d’un saignement ou de bien d’autres affections», car les causes du coma sont multiples.
Le cerveau peut aussi être altéré, indirectement cette fois, par des intoxications, notamment dues à des médicaments, à l’alcool ou à la drogue. Il peut encore être lésé par des dysfonctionnements d’organes – comme une insuffisance rénale ou une hépatite sévère – ou par des métabolites qui détériorent son fonctionnement.

Protéger le cerveau des comateux
Quelle que soit la cause, les conséquences sont les mêmes. «Du point de vue fonctionnel, la personne n’est plus autonome», constate Andrea Rossetti. La prise en charge peut toutefois varier selon l’origine de la perte de conscience. «Si le coma est dû à un arrêt cardiaque, on peut tenter de remettre le cœur en route. S’il a été provoqué par une artère bouchée, on reperfuse cette dernière. Et si une infection est en cause, on administre des antibiotiques de manière agressive.»

Lors d’un arrêt cardiaque, tout est fait pour protéger le cerveau des malades. «On met le patient en hypothermie, en refroidissant légèrement son corps à 33°. Cela a pour effet de ralentir son métabolisme et de diminuer le stress oxydatif et l’inflammation qui peuvent aggraver les dégâts du cerveau», explique Mauro Oddo.

En outre, on administre aussi au comateux des sédatifs afin «de maintenir son cerveau au repos pendant 24 ou 48 heures, on stabilise sa pression sanguine et on fait en sorte que le débit sanguin cérébral soit optimal».

Quel patient a une chance de sortir du coma?
Grâce à ces gestes médicaux, et notamment à l’utilisation de l’hypothermie, le neuro-réanimateur a pu constater que «le pronostic s’est amélioré au cours de ces dernières années». En outre, les traitements précoces améliorent la qualité du fonctionnement cognitif après le réveil des patients.

Il serait donc utile d’affecter de préférence les ressources disponibles aux patients qui ont une bonne chance de sortir de leur coma. Mais comment les repérer? Le problème est, qu’actuellement, il est impossible de le faire. Certes, il existe de nombreux tests cliniques – examens des réflexes (notamment de la pupille), mesure de marqueurs sanguins qui reflètent l’état des neurones, électroencéphalogramme (EEG), imagerie cérébrale, etc. Mais ils permettent uniquement de détecter des personnes qui ont un grand risque de ne jamais sortir du coma. Quant aux autres, ils se trouvent dans une «zone grise», selon les termes d’Andrea Rossetti. «Il faut attendre des jours, ou parfois des semaines, avant de pouvoir prédire leur devenir, ce qui entraîne un stress pour les soignants et pour la famille», souligne le neurologue.

Une première à Lausanne
La situation pourrait bientôt changer grâce aux recherches menées au Centre d’imagerie biomédicale (CIBM), un institut commun au CHUV, à l’UNIL, à l’EPFL, à l’Université de Genève et aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Marzia De Lucia, maître-assistante au CIBM, en collaboration avec Andrea Rossetti et Mauro Oddo, a en effet trouvé le moyen de repérer, lors des premiers jours du coma, les personnes qui avaient une chance quasi certaine de se réveiller. Ce résultat, publié récemment dans le journal de neurologie Brain, représente une première, car aucune étude de ce genre n’avait jamais été réalisée dans ces conditions, «même sur des animaux», précise la jeune chercheuse.

Le test consiste à soumettre les patients à des stimuli auditifs – il s’agit «d’une série de sons réguliers, entrecoupés de sons plus inattendus, c’est-à-dire plus longs ou plus courts ou encore plus aigus ou plus bas», explique Marzia De Lucia. Parallèlement, les réactions cérébrales du malade sont mesurées à l’aide de l’électroencéphalographie, une technique qui enregistre l’activité électrique du cerveau à l’aide d’électrodes posées sur le crâne. L’expérience est faite une première fois au cours du premier jour du coma, «pendant que le patient est en hypothermie», puis elle est renouvelée le lendemain, alors que son corps a été réchauffé et qu’il a retrouvé une température normale.

Seule compte l’évolution des performances
L’étude, menée par la doctorante Athina Tzovara sous la direction de Marzia De Lucia, a porté sur 12 personnes admises au Service de soins intensifs du CHUV et qui étaient dans le coma après un arrêt cardiaque. «Nous avons constaté que la plupart d’entre elles pouvaient effectivement distinguer les différents types de sons, même lorsqu’elles étaient sous sédation et en hypothermie», explique la chercheuse du CIBM. Mais le plus intéressant est ailleurs. Les chercheurs ont remarqué que le paramètre important est «l’évolution des performances de discrimination auditive» des patients au cours des deux enregistrements. Seuls ceux qui différenciaient mieux les sons le deuxième jour que le premier sont par la suite sortis du coma. Soucieuse de valider leurs résultats, la chercheuse et ses collègues ont renouvelé leurs expériences sur «18 autres nouveaux patients, avec le même protocole et la même machine». Ils ont pu confirmer leurs premières conclusions: seuls ceux qui avaient progressé dans la discrimination sonore étaient sortis de leur coma. En outre, à titre de contrôle, ils ont aussi étudié 5 volontaires sains, qui se sont prêtés à l’exercice «allongés et les yeux fermés». Leurs réactions cérébrales aux stimuli auditifs se sont révélées «assez similaires à celles des patients en hypothermie».

Pouvoir prédictif de 100%
Non sans satisfaction, Marzia De Lucia peut donc dire que le test qu’elle a mis au point a «un pouvoir prédictif de 100% sur les chances de réveil». La chercheuse souhaite toutefois renouveler l’expérience sur un nombre plus grand de patients – «entre 100 et 150» – pour être sûre de son fait. Si les résultats sont à la hauteur de ses espoirs, ce sera une très bonne nouvelle pour les familles des patients. Le test serait en effet facilement utilisable dans la pratique hospitalière. «Il n’est pas besoin d’être un expert pour estimer l’évolution de la discrimination auditive des patients, souligne la chercheuse. Nous avons développé un programme informatique qui permettra aux médecins de se contenter d’appuyer sur un bouton, puis de lire les résultats des enregistrements sur leur écran.»

Intérêt pratique et éthique
Ce test devrait ainsi permettre aux soignants «d’optimiser la prise en charge des patients durant la phase aiguë du coma et de mieux informer les familles», conclut Marzia De Lucia.
En tant que clinicien, Andrea Rossetti compte beaucoup sur cette nouvelle technique qui pourrait lui donner les moyens de «poser le pronostic le plus fiable possible» dans les premiers jours du coma. Ce test, estime-t-il, aurait «un intérêt pratique et même éthique». Les patients, leurs familles et les soignants auraient tout à y gagner.

Article complémentaire: peut-on passer 20 ans dans le coma ?