Le renouveau des électrochocs

Les tristement célèbres électrochocs ont été remis à l’ordre du jour psychiatrique et connaissent un retour en grâce. La thérapie, désormais nommée l’électroconvulsivothérapie (ECT), est pratiquée de manière contrôlée et éthique. Elle se montre très efficace pour lutter contre certaines dépressions sévères ou contre la schizophrénie.

Traiter des troubles psychiatriques en faisant passer du courant électrique dans le cerveau: l’idée, a priori, a de quoi faire frémir. D’autant qu’elle a donné naissance aux électrochocs qui évoquent les traitements cruels infligés par les médecins d’un hôpital psychiatrique dans le célèbre film de Milos Forman, Vol au-dessus d’un nid de coucou.

Aujourd’hui rien de tel, car la technique a considérablement évolué. Pratiquée sous anesthésie, de manière contrôlée et avec le consentement des patientes et patients, elle a fait la preuve de son efficacité pour traiter plusieurs troubles psychiatriques, à commencer par certaines dépressions sévères résistant aux antidépresseurs.

L’histoire de cette thérapie commence en 1938. Cette année-là, à l’hôpital de Rome, les psychiatres italiens Ugo Cerletti et Lucio Bini ont appliqué pour la première fois ce que l’on a nommé des «électrochocs» à Enrico X, un homme souffrant de schizophrénie accompagnée d’hallucinations et de confusion. Le patient, traité sans son accord, n’a visiblement pas apprécié puisqu’il a supplié les médecins de ne pas recommencer. La première séance a en effet nécessité plusieurs tentatives avec des tensions électriques croissantes mais, après une série d’électrochocs, les symptômes d’Enrico X ont disparu. La thérapie s’est ensuite révélée concluante dans le traitement de dépressions sévères. «Elle a été très vite exportée en Suisse qui a été l’un des premiers pays à l’utiliser», constate le D^r Jean-Frédéric Mall, psychiatre dans une structure privée, le Centre de psychiatrie interventionnelle de Lausanne, et ancien médecin associé au CHUV.

Avant les antidépresseurs

La méthode a souvent été qualifiée de barbare. Toutefois, à la décharge des psychiatres, le spécialiste rappelle que «jusque dans les années cinquante, on ne disposait ni d’antidépresseurs, ni de neuroleptiques. Pour traiter les dépressions sévères, on avait recours à des méthodes rustiques comme les barbituriques, l’hydrate de chloral (aux effets sédatifs et hypnotiques) ou les douches froides qui étaient la plupart du temps beaucoup moins efficaces que les électrochocs. Ceux-ci constituaient le traitement de la dernière chance, une alternative aux soins palliatifs».

Au CHUV, cette thérapie n’a donc pas cessé d’être utilisée, mais longtemps, «son accès était très limité et ne concernait qu’un petit nombre de personnes», constate le D^r Mall. Lui-même l’a pratiquée, alors qu’il était chef de clinique au sein de l’hôpital vaudois. Mais, remarque-t-il, «j’avais l’impression de ne pas bien maîtriser ce traitement dont de nombreuses études montraient l’efficacité». Cette technique étant couramment utilisée aux États-Unis, il est donc allé se former à l’Université de Columbia à New York.

Fort de cette expérience, le psychiatre a rendu plus accessible cette thérapie au CHUV. En 2012-2013, «avec l’appui du professeur Von Gunten, chef du service universitaire de psychiatrie de l’âge avancé (SUPAA), mes collègues et moi avons mis en place, sur le site de Cery, une structure pratiquant cette technique que l’on nomme maintenant l’électroconvulsivothérapie (ECT), terme correspondant mieux aux mécanismes sous-jacents».

L’objectif était d’offrir des traitements similaires à ceux en cours aux États-Unis «en termes de qualité de procédure, d’éthique, de consentement éclairé, etc. Nous avons d’abord traité des personnes âgées hospitalisées dans notre service, puis des adultes plus jeunes et, peu à peu, nous avons pris en charge un nombre toujours plus grand de patientes et patients.»

Aujourd’hui, le CHUV, qui est «le plus grand centre d’ECT en Suisse romande et l’un des plus importants de Suisse, réalise plus de deux mille séances par an», précise le D^r Kevin Swierkosz-Lenart, médecin associé au SUPAA et responsable de l’Unité de Psychiatrie Interventionnelle.

Des impulsions électriques contrôlées

Le principe de base de l’ECT est le même que celui des électrochocs, mais les modalités du traitement ne sont plus du tout les mêmes.

Il s’agit toujours de placer à la surface du crâne des patientes et des patients deux électrodes qui envoient dans leur cerveau des impulsions électriques. Mais désormais, les psychiatres «peuvent régler différents paramètres de la stimulation dont la durée totale n’excède pas huit secondes», explique le D^r Mall. Ils peuvent ainsi personnaliser la thérapie pour accroître son efficacité et diminuer ses effets secondaires. Cette stimulation électrique, explique le D^r Swierkosz-Lenart, engendre une «crise convulsive tonico-clonique généralisée – autrement dit, similaire à celle qui peut survenir spontanément chez un patient épileptique, mais induite de manière contrôlée et dans des conditions de sécurité optimales». Afin d’éviter les convulsions, les médecins administrent à leurs patientes et patients un relaxant musculaire, du curare. Par ailleurs, comme cette substance induit une paralysie des muscles respiratoires, l’intervention se fait sous anesthésie générale de courte durée – 5 à 7minutes.

Nombreuses craintes

Électricité, épilepsie: ces deux termes suscitent encore de l’appréhension chez nombre de personnes. Chez certaines d’entre elles, «l’idée que l’on introduit de l’électricité dans leur tête ne passe pas, constate le D^r Mall. Elles craignent qu’on leur “grille le cerveau”. Je leur rappelle alors que les neurones communiquent entre eux par l’intermédiaire d’impulsions électriques qui ne sont pas très différentes de celles employées dans l’ECT.» Par ailleurs, ajoute le D^r Swierkosz-Lenart, «la thérapie ne provoque aucune lésion dans le cerveau. Au contraire. Une étude que nous avons menée au CHUV montre qu’elle s’accompagne de la formation de nouveaux neurones dans certaines zones cérébrales, en particulier dans l’hippocampe, et d’une amélioration de la plasticité cérébrale», cette faculté qu’a le cerveau d’évoluer et de créer de nouvelles connexions neuronales.

Parmi les autres inquiétudes couramment exprimées figure la peur de devenir épileptique. Là aussi, «il s’agit d’un mythe, rétorque le D^r Mall. Les individus traités avec l’ECT ont moins de risque que les autres d’avoir des crises spontanées.» Autre remarque récurrente: «On ne sait pas comment fonctionne l’ECT». Ce n’est pas tout à fait faux, car les effets de la thérapie sur le cerveau sont loin d’être complètement élucidés. Toutefois, le D^r Mall estime que «la crise convulsive est un élément nécessaire. Toutes les méthodes qui tentent de l’éviter sont généralement moins efficaces» (lire ci-dessous).

Ce sont en fait les mécanismes mis en place dans le cerveau pour arrêter les crises qui produisent l’effet attendu. «Le cerveau libère alors massivement des neurotransmetteurs (des messagers chimiques qui assurent la communication entre les neurones, ndlr) auxquels, dans ce contexte, les neurones sont plus réceptifs que lorsqu’on essaie de les stimuler avec des médicaments antidépresseurs par exemple», explique le D^r Swierkosz-Lenart. Et son collègue du Centre de Psychiatrie Interventionnelle de Lausanne de résumer: «Schématiquement, l’ECT a tendance à normaliser l’activité des circuits cérébraux qui sont dysfonctionnels dans la dépression».

Dépressions, schizophrénie, autisme

L’ECT suscite encore des controverses. Elle est notamment la cible des mouvements anti-psychiatriques et scientologiques. Toutefois, hormis dans les cantons de Genève et du Jura, elle est maintenant couramment pratiquée en Suisse.

Les psychiatres y ont recours pour traiter certaines dépressions sévères, car toutes ne sont pas sensibles à la stimulation. Le terme «dépression» recouvre en fait différents types de troubles. Ceux qui répondent le mieux à l’ECT sont ceux qui ont une forte composante biologique – ils sont par exemple dus à un dysfonctionnement de neurotransmetteurs ou à des modifications vasculaires cérébrales liées au vieillissement et parfois, ils surviennent souvent sans raison apparente. En revanche, les dépressions qui apparaissent à la suite d’un évènement tragique de la vie, comme un deuil, peuvent moins bien répondre au traitement.

Généralement, les psychiatres ont recours à la thérapie lorsque les dépressions ont résisté à au moins deux antidépresseurs. Ils peuvent toutefois l’utiliser en première intention, précise le D^r Swierkosz-Lenart, «dans des cas où les dépressions sévères sont accompagnées de symptômes psychotiques ou lorsqu’elles sont assorties de catatonie. Ce syndrome, qui se traduit le plus souvent par une attitude figée, une passivité face aux stimuli, peut conduire au décès s’il n’est pas traité, alors qu’avec l’ECT, la garantie de succès est proche de 100%.»

D’une manière générale, souligne le D^r Mall, l’ECT peut être mise à profit «pour traitertous les troubles sévères de l’humeur», ce qui inclut les dépressions uni ou bipolaires, ainsi que les troubles bipolaires comme la manie ou l’hypomanie. Elle donne aussi de très bons résultats face à la schizophrénie qui, selon le psychiatre, «est une meilleure indication encore que la dépression». Elle ne guérit pas la maladie, mais elle améliore la qualité de vie des patientes et patients. La méthode est en effet efficace «pour traiter des symptômes tels que les hallucinations et les délires, précise le D^r Swierkosz-Lenart, mais elle l’est moins pour en soulager d’autres comme l’isolement».

L’ECT permet par ailleurs de lutter contre l’agressivité ou les troubles sévères du comportement qui accompagnent parfois l’autisme, mais aussi, «ce qui semble contre-intuitif, contre les crises d’épilepsie réfractaires aux autres traitements».

Une grande efficacité

La prise en charge d’un épisode dépressif nécessite en moyenne une douzaine de séances d’ECT, au rythme de deux par semaine. Suit une phase de consolidation destinée à éviter les rechutes, «qui surviennent au bout de six mois dans 80% des cas lorsque l’on arrête brusquement la thérapie», constate le D^r Mall. Elle dure généralement six mois, les traitements étant de plus en plus espacés.

La cure peut sembler contraignante. Mais elle en vaut la peine, car le succès est souvent au rendez-vous. «30% des dépressions sévères ne répondent pas aux approches classiques (médicaments et psychothérapie), constate le D^r Swierkosz-Lenart. Avec l’ECT, le taux de réussite est en moyenne de 80 à 90%.»

Certes, comme la plupart des thérapies, l’ECT peut entraîner des effets indésirables. Certains se manifestent immédiatement après la stimulation, comme des maux de tête, liés à l’anesthésie, ou des douleurs musculaires, dues au curare. «Ils ne posent pas de réels problèmes, car on prévient leur apparition lors des séances suivantes», constate le D^r Mall.

D’autres inquiètent plus les patientes et patients: les troubles de la mémoire. La mémoire immédiate (celle qui nous permet d’enregistrer de nouvelles informations) est la première affectée. Les pertes «apparaissent progressivement dans la première phase de la thérapie, car le rythme des stimulations ne laisse pas au cerveau le temps de récupérer. Mais ensuite, quand on espace les séances, tout revient à la normale.»

La mémoire autobiographique (qui concerne nos souvenirs personnels) peut elle aussi être touchée, mais la plupart du temps, elle revient «au bout de quelques semaines ou quelques mois», selon le D^r Mall.

En fait, loin de faire perdre la mémoire, «la thérapie la protège, souligne le D^r Swierkosz-Lenart. De manière indirecte, puisqu’elle traite la dépression qui a un impact sur la mémoire et de manière directe, car la stimulation renforce la plasticité cérébrale.»

L’ECT n’a donc plus grand-chose à voir avec les électrochocs brutalement infligés à Randle P. McMurphy, le personnage principal du film de Milos Forman brillamment interprété par Jack Nicholson.