Rencontre de politique locale

Nom*
Prénom*
Fonction*
Organisation-Employeur*
Adresse de facturation
Rue*
NPA*
Ville*
Contact
Téléphone
Portable
E-mail prof.*
Ancien·ne étudiant·e
Si oui, année de formation
Membre du groupe d'accompagnement
Autre, merci de préciser

Je participerai à la rencontre de politique locale*
Je prendrai part au repas de midi*
Je serai présent·e à l'apéritif de clôture*
Je serai accompagné·e*

Données accompagnant·e

Nom
Prénom
Fonction
Organisation
Adresse de facturation
Rue
NPA
Ville
Contact
Téléphone
Portable
E-mail prof.
Cette personne prendra part au repas de midi ouinon
Cette personne sera présente à l'apéritif de clôture ouinon

* champ obligatoire