{"id":662,"date":"2023-02-20T16:34:28","date_gmt":"2023-02-20T15:34:28","guid":{"rendered":"https:\/\/wp.unil.ch\/blogdurecteur\/?p=662"},"modified":"2023-03-06T18:10:27","modified_gmt":"2023-03-06T17:10:27","slug":"quels-determinants-pour-la-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/wp.unil.ch\/blogdurecteur\/quels-determinants-pour-la-sante\/","title":{"rendered":"Quels d\u00e9terminants pour la sant\u00e9\u00a0?"},"content":{"rendered":"\n

The New Yorker<\/em> publiait pendant l\u2019\u00e9t\u00e9 2021 un article comparant la politique de sant\u00e9 publique du Costa Rica \u00e0 celle des Etats-Unis<\/a>. Le r\u00e9sultat est limpide : au Costa Rica, o\u00f9 la sant\u00e9 publique est consid\u00e9r\u00e9e comme prioritaire, les gens vivent plus longtemps. Certes pas autant qu\u2019en Suisse, qui voit le nombre de ses centenaires exploser, mais suffisamment pour s\u2019interroger. Comment ce pays a-t-il pu d\u00e9passer l\u2019Am\u00e9rique du Nord ? <\/p>\n\n\n\n

Gr\u00e2ce \u00e0 une politique nationale men\u00e9e depuis les ann\u00e9es septante, qui a d\u00e9fini un plan strat\u00e9gique permettant d\u2019\u00e9largir la couverture des soins fournie par le syst\u00e8me de s\u00e9curit\u00e9 sociale. Le Costa Rica a \u00e9galement mis au point un programme de sant\u00e9 rurale, qui a \u00e9tendu le type de services m\u00e9dicaux dont disposaient les villes au reste du pays. C\u2019est remarquable. Toutefois, on peut se demander si la long\u00e9vit\u00e9 est r\u00e9ellement l\u2019objectif prioritaire \u00e0 atteindre, comme l\u2019illustrent les d\u00e9bats sur la qualit\u00e9 de vie. En tant qu\u2019institution de recherche (qu\u2019elle soit fondamentale, translationnelle ou clinique) et d\u2019enseignement, nous ne sommes pas habilit\u00e9\u00b7e\u00b7s \u00e0 d\u00e9finir une politique nationale de sant\u00e9 publique. Nous pouvons cependant y contribuer, en particulier via notre partenariat privil\u00e9gi\u00e9 avec des institutions comme le CHUV et Unisant\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

Sans remettre en cause nos activit\u00e9s de pointe dans le traitement de maladies graves qui visent \u00e0 prolonger l\u2019esp\u00e9rance de vie des patient\u00b7e\u00b7s, nous pouvons nous poser des questions plus larges sur la sant\u00e9 : en quoi nos recherches et enseignements peuvent-ils contribuer \u00e0 une meilleure qualit\u00e9 de vie ? Allons-nous dans la bonne direction ? \u00c0 quels niveaux est-il possible d\u2019agir ? La sant\u00e9 est-elle une affaire individuelle ou collective ? Aujourd\u2019hui, je vous propose d\u2019essayer d\u2019y trouver un d\u00e9but de r\u00e9ponse en explorant trois \u00ab d\u00e9terminants de la sant\u00e9 \u00bb aux c\u00f4t\u00e9s de chercheuses et chercheurs de l\u2019UNIL.<\/p>\n\n\n\n

Le premier, c\u2019est le sport, et plus g\u00e9n\u00e9ralement l\u2019activit\u00e9 physique. Voil\u00e0 un postulat intuitif qui mettra a priori pas mal de monde d\u2019accord ! Aaron Baggish, Professeur ordinaire \u00e0 la Facult\u00e9 de biologie et de m\u00e9decine et m\u00e9decin-chef au Service de cardiologie du CHUV, va toutefois plus loin : de toutes les actions qu\u2019un individu peut accomplir pour rester en bonne sant\u00e9, pratiquer un sport est de loin la plus importante \u2013 combin\u00e9e, \u00e9videmment, \u00e0 une alimentation saine et \u00e0 la non-consommation de tabac. 150 minutes d\u2019exercice physique mod\u00e9r\u00e9 ou 75 minutes d\u2019exercice physique intense par semaine suffisent pour am\u00e9liorer radicalement la qualit\u00e9 de vie. Il s\u2019agit donc \u00e0 ses yeux de la premi\u00e8re mesure \u00e0 prendre en termes de sant\u00e9 publique. Au niveau individuel, chaque petit pas compte : marcher davantage, prendre les escaliers au lieu de l\u2019ascenseur\u2026 tout effort, m\u00eame minime, est mieux que rien, quel que soit son \u00e2ge ou son \u00e9tat de sant\u00e9 pr\u00e9alable. En outre, l\u2019activit\u00e9 physique aplanit selon lui les obstacles socio-\u00e9conomiques, car elle est gratuite, contrairement aux produits pharmaceutiques, que seule une partie de la population peut s\u2019offrir. En revanche, il faut que la pratique d\u2019exercice soit individualis\u00e9e. Or, si l\u2019on conna\u00eet l\u2019usage des m\u00e9dicaments, leur posologie, leurs effets secondaires et restrictions d\u2019utilisation, on ignore tout du sport. Pourtant, on devrait logiquement conseiller d\u2019autres types d\u2019efforts \u00e0 un patient asthmatique qu\u2019\u00e0 quelqu\u2019un qui souffre de probl\u00e8mes de dos, par exemple. Nous sommes toutes et tous uniques, et devrions pouvoir suivre un \u00ab dosage \u00bb parfaitement adapt\u00e9 \u2013 comme pour une prescription m\u00e9dicale. C\u2019est l\u00e0 que la recherche du Professeur Baggish intervient. D\u2019ici cinq \u00e0 dix ans, il esp\u00e8re avoir qualifi\u00e9 et quantifi\u00e9 les effets de diff\u00e9rentes \u00ab doses \u00bb de sport, puis compte \u00e9laborer une plateforme de donn\u00e9es qui permette aux gens d\u2019obtenir des informations personnalis\u00e9es pour choisir l\u2019activit\u00e9 physique la plus appropri\u00e9e. Ensuite, il s\u2019agira de convaincre les d\u00e9cideuses et d\u00e9cideurs de la sc\u00e8ne gouvernementale, peut-\u00eatre m\u00eame les assurances maladie, qu\u2019une politique incitative leur permettrait d\u2019\u00e9conomiser des millions par ann\u00e9e \u2013 et pas seulement en proposant des bonus pour les d\u00e9tentrices et d\u00e9tenteurs d\u2019un abonnement de ski de fond… Cr\u00e9ation de parcours s\u00e9curis\u00e9s pour l\u2019exercice ext\u00e9rieur, mise \u00e0 disposition de locaux pour le sport d\u2019int\u00e9rieur en hiver, installation de douches, am\u00e9nagement du temps de travail, valorisation de l\u2019activit\u00e9 physique dans le CV professionnel, ou m\u00eame compensation financi\u00e8res (comme des r\u00e9ductions du prix des repas sur pr\u00e9sentation d\u2019un podom\u00e8tre), les encouragements possibles sont nombreux, et ils doivent aussi venir d\u2019en haut. Sans stimulation active de l\u2019environnement, les efforts de chacun\u00b7e sont en effet vou\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9chec. <\/p>\n\n\n\n

Pour les expert\u00b7e\u00b7s en sciences sociales de l\u2019UNIL Nolwenn B\u00fchler, anthropologue de la m\u00e9decine et de la sant\u00e9, et Francesco Panese, Professeur ordinaire en \u00e9tudes sociales de la m\u00e9decine et des sciences, le comportement individuel reste un d\u00e9terminant pr\u00e9pond\u00e9rant de la sant\u00e9 (36% selon le sch\u00e9ma ci-dessus). C\u2019est pour cette raison que, historiquement, les gouvernements ont souvent majoritairement cibl\u00e9 les individus pour mettre en place des politiques de sant\u00e9 au travers de changements comportementaux : enseigner aux gens \u00e0 se laver les dents, \u00e0 a\u00e9rer, ou encore \u00e9viter de donner de l\u2019alcool aux enfants.<\/p>\n\n\n\n

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Determinants of Health, this diagram is a model of all factors correlated with health outcomes for individual (source : determinantsofhealth.org<\/a> – goinvo.com)<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

La tendance \u00e0 individualiser les mesures de pr\u00e9vention perdure aujourd\u2019hui. Toutefois, si elle permet d\u2019insister sur les marges de man\u0153uvre de chacun\u00b7e, elle peut \u00e9galement contribuer \u00e0 stigmatiser les comportements \u00e0 risque. Or, on sait que de telles mesures \u00ab p\u00e9dagogiques \u00bb ne suffisent pas, notamment parce qu\u2019elles n\u00e9gligent les facteurs socio-environnementaux. Est-ce vraiment pertinent d\u2019inciter une personne \u00e0 faire son jogging dans une ville ultra pollu\u00e9e, sachant qu\u2019elle peut absorber ce faisant une quantit\u00e9 importante de toxines ? Faut-il pousser les gens \u00e0 se nourrir mieux en consommant des produits plus sains, mais plus chers, qui ne font que creuser les in\u00e9galit\u00e9s ? Les \u00e9tudes montrent que les conditions de vie et la situation sociale, comme entre autres le genre, l\u2019ethnicit\u00e9, l\u2019orientation sexuelle et affective, le revenu ou le niveau d\u2019\u00e9ducation, sont fondamentales en termes de sant\u00e9 (24%) \u2013 beaucoup plus, contrairement aux id\u00e9es re\u00e7ues, que les soins m\u00e9dicaux (11%). Afin de rendre compte de ces \u00e9l\u00e9ments hors de la port\u00e9e directe des individus, la notion de \u00ab d\u00e9terminant de la sant\u00e9 \u00bb s\u2019affine et se complexifie. La notion de modulateur<\/em> peut par exemple \u00eatre propos\u00e9e afin de traduire la mani\u00e8re dont le biologique et le social interagissent de fa\u00e7on dynamique tout au long de la vie. Am\u00e9liorer la sant\u00e9 aujourd\u2019hui n\u00e9cessiterait par cons\u00e9quent de revenir \u00e0 une conception plus contextuelle, qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9clips\u00e9e par l\u2019essor de la g\u00e9n\u00e9tique et la biom\u00e9dicalisation de la sant\u00e9 publique. Hippocrate (460-377 avant J.-C.), dans son trait\u00e9 Des airs, des eaux et des lieux<\/em>, pr\u00e9conisait pourtant d\u00e9j\u00e0 aux personnes exer\u00e7ant la m\u00e9decine d\u2019observer de pr\u00e8s la qualit\u00e9 des eaux et des sols dans les villes o\u00f9 elles venaient exercer. Au 19e<\/sup> si\u00e8cle, on savait qu\u2019il fallait commencer par assainir les lieux et ass\u00e9cher les marais pour pouvoir mettre en \u0153uvre une politique de sant\u00e9 sur le long terme\u2026 <\/p>\n\n\n\n

C\u2019est donc une approche holistique et une resocialisation de la sant\u00e9 qui devraient primer, par exemple en utilisant le concept d\u2019exposome.<\/em> D\u00e9velopp\u00e9 en \u00e9pid\u00e9miologie, celui-ci englobe la totalit\u00e9 des expositions \u00e0 des facteurs ext\u00e9rieurs (non g\u00e9n\u00e9tiques) subies par tout \u00eatre humain depuis sa conception jusqu\u2019\u00e0 sa mort (y compris, par exemple, le syst\u00e8me politique et \u00e9conomique, les conditions de travail ou les m\u00e9taux lourds et les polluants). Mais la t\u00e2che est ardue : comment \u00e9laborer et financer un dispositif qui parvienne \u00e0 mettre en lien une telle masse de donn\u00e9es, et ce sur le long terme ? Qui d\u00e9cide des priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique, de ce qu\u2019il faut monitorer et dans quel but ? Est-ce l\u2019int\u00e9r\u00eat des scientifiques, celui de la population ou des instances \u00e9tatiques en charge de la sant\u00e9 publique ? Est-ce que les preuves scientifiques quant \u00e0 l\u2019influence des d\u00e9terminants sociaux sont suffisantes quand les mesures syst\u00e9miques d\u00e9pendent de la volont\u00e9 politique et du jeu d\u00e9mocratique ? <\/p>\n\n\n\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces questions, Nolwenn B\u00fchler a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une ethnographie d\u2019une cohorte populationnelle r\u00e9alisant une \u00e9tude de biosurveillance et cherchant \u00e0 comprendre l\u2019impact de l\u2019environnement sur la sant\u00e9. D\u00e9fendant une posture engag\u00e9e, elle collabore activement avec des m\u00e9decins, chercheuses et chercheurs en sant\u00e9 publique afin de renforcer la prise en compte des dimensions sociales des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. Pour ce faire, il est important d\u2019amorcer une r\u00e9flexion de fond sur la place et les orientations de la sant\u00e9 publique en Suisse, ainsi que d\u2019inciter le syst\u00e8me m\u00e9dical \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir de mani\u00e8re synd\u00e9mique<\/em> en rapprochant des \u00e9l\u00e9ments trait\u00e9s jusqu\u2019ici en silo (par exemple, comme l\u2019explique Francesco Panese, se rappeler qu\u2019une \u00e9pid\u00e9mie telle que le SIDA ou le COVID n\u2019est pas une simple affaire de sant\u00e9, mais que les facteurs de pr\u00e9carit\u00e9, de style de vie ou de secteurs d\u2019activit\u00e9 jouent par exemple un r\u00f4le crucial dans la propagation du virus). \u00c0 terme, il s\u2019agirait donc d\u2019impliquer les instances d\u00e9cisionnaires pour refonder une politique de sant\u00e9 dans la loi, d\u00e9sormais d\u00e9pass\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

Modifier la l\u00e9gislation derri\u00e8re le syst\u00e8me de sant\u00e9, c\u2019est \u00e9galement la conclusion \u00e0 laquelle arrive la Professeure Val\u00e9rie D\u2019Acremont, m\u00e9decin et \u00e9pid\u00e9miologiste, sp\u00e9cialiste en infectiologie et m\u00e9decine tropicale, responsable du Secteur Sant\u00e9 globale et environnementale au Centre universitaire de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et sant\u00e9 publique (Unisant\u00e9). Ses arguments reposent sur sa propre sp\u00e9cialit\u00e9 de recherche : les changements climatiques et leur impact sur la sant\u00e9. \u00c0 ses yeux, il faut imp\u00e9rativement travailler sur trois enjeux interconnect\u00e9s qui alt\u00e8rent nos besoins fondamentaux et se renforcent entre eux : <\/p>\n\n\n\n

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  1. les perturbations climatiques extr\u00eames, comme les canicules (1’000 morts par an en Suisse, sans compter les effets sur l\u2019agriculture) ou les inondations (qui impactent la qualit\u00e9 de l\u2019eau et les migrations)<\/li>\n\n\n\n
  2. l\u2019effondrement de la biodiversit\u00e9 \u2013 la destruction des for\u00eats, l\u2019\u00e9levage intensif et notre syst\u00e8me de production ultra lib\u00e9ral favorisent l\u2019\u00e9mergence de nouveaux pathog\u00e8nes et leur diss\u00e9mination fulgurante<\/li>\n\n\n\n
  3. la pollution \u00e0 proprement parler \u2013 une eau et un sol souill\u00e9s par les pesticides ou les perturbateurs endocriniens entra\u00eenent des cancers pr\u00e9coces et des cas de st\u00e9rilit\u00e9, les microparticules pr\u00e9sentes dans l\u2019air d\u00e9clenchent des maladies des poumons et des art\u00e8res (3’000 morts chaque ann\u00e9e dans notre pays). <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Tous ces d\u00e9s\u00e9quilibres ont \u00e9galement un effet sur notre sant\u00e9 mentale (\u00e9co anxi\u00e9t\u00e9, angoisse en cas de conflit ou migration). Ils p\u00e9jorent notre alimentation et accroissent les in\u00e9galit\u00e9s sociales. M\u00eame si elle ne se sent pas forc\u00e9ment impact\u00e9e par ces probl\u00e9matiques, la Suisse n\u2019y \u00e9chappe malheureusement pas. Ob\u00e9sit\u00e9 (11% de la population adulte), cancers pr\u00e9coces, coups de chaleur accrus, maladies infectieuses telle que l\u2019enc\u00e9phalite \u00e0 tiques, multiplication des cas d\u2019allergie ou d\u2019asthme, et surtout maladies cardio-vasculaires qui cr\u00e9ent un terrain fragilis\u00e9 en cas de pand\u00e9mie\u2026 Les arboviroses (fi\u00e8vre dengue, chikungunya, Zika) se rapprochent de nos fronti\u00e8res, et nous ne sommes pas \u00e0 l\u2019abri des \u00e9boulements de permafrost. Face \u00e0 ce constat, l\u2019OMS a demand\u00e9 aux pays de rendre deux feuilles de route apr\u00e8s la derni\u00e8re COP27 pour qu\u2019ils r\u00e9fl\u00e9chissent, d\u2019une part, \u00e0 modifier leurs syst\u00e8mes de sant\u00e9 afin qu\u2019ils s\u2019adaptent \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de nouvelles maladies et, d\u2019autre part, \u00e0 les d\u00e9carboner (ils sont actuellement tr\u00e8s polluants en termes de rejets de CO2<\/sub>, et de contamination des sols, surtout \u00e0 cause des m\u00e9dicaments). Pour Val\u00e9rie D\u2019Acremont, une des solutions serait de rendre le syst\u00e8me de sant\u00e9 beaucoup plus sobre en revenant \u00e0 une approche centr\u00e9e sur l\u2019humain et bas\u00e9e sur la m\u00e9decine de premier recours, et en renfor\u00e7ant la pr\u00e9vention (la Suisse d\u00e9tient le record mondial de la consommation d\u2019\u00e9nergie et mati\u00e8res premi\u00e8res, d\u00fb principalement \u00e0 une ultra technologisation de la m\u00e9decine, mais, \u00e0 indice de qualit\u00e9 de soins \u00e9gale, la Su\u00e8de consomme trois fois moins). Une telle transformation passe bel et bien par la modification des cadres l\u00e9gaux et des programmes de sant\u00e9 publique. Or, pour l\u2019instant, la Conf\u00e9d\u00e9ration n\u2019a pas r\u00e9pondu \u00e0 l\u2019appel de l\u2019OMS. Mais des initiatives ponctuelles se multiplient au niveau local, comme la Marche bleue (quatre Vaudoises, dont Val\u00e9rie D\u2019Acremont et Julia Steinberger, Professeure ordinaire sur les enjeux soci\u00e9taux li\u00e9s \u00e0 l\u2019impact des changements climatiques \u00e0 l\u2019Institut de g\u00e9ographie et durabilit\u00e9 de l\u2019UNIL, vont rallier Gen\u00e8ve \u00e0 Berne pour sensibiliser \u00e0 l\u2019urgence climatique). Des actions collectives, comme les hameaux de sant\u00e9 en France, qui proposent un nouveau paradigme de soins holistiques, d\u00e9mocratiques, sociaux et \u00e9cologiques, laissent aussi esp\u00e9rer que les choses changent.<\/p>\n\n\n\n

    Sans \u00eatre sp\u00e9cialiste, loin de l\u00e0, il me semble donc clair que nous ne pourrons parvenir \u00e0 am\u00e9liorer notre sant\u00e9 future qu\u2019\u00e0 travers une double approche\u00a0: au niveau priv\u00e9, en priorisant le sommeil, l\u2019activit\u00e9 physique, un environnement mat\u00e9riel et social le plus sain possible, une bonne nutrition et une m\u00e9decine pr\u00e9ventive de proximit\u00e9, et, au niveau professionnel, en continuant \u00e0 dialoguer entre chercheuses et chercheurs de nos sept facult\u00e9s pour aider \u00e0 recomposer ensemble une soci\u00e9t\u00e9 o\u00f9 chacun\u00b7e puisse vivre mieux au quotidien, quelle que soit sa trajectoire\u00a0\u00a0\u2013 et pas uniquement en se f\u00e9licitant de notre m\u00e9daille d\u2019or de la long\u00e9vit\u00e9\u00a0!<\/p>\n\n\n\n

    Liens<\/h3>\n\n\n\n
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