{"id":9229,"date":"2018-10-04T08:24:19","date_gmt":"2018-10-04T06:24:19","guid":{"rendered":"http:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/?p=9229"},"modified":"2020-07-22T14:55:28","modified_gmt":"2020-07-22T12:55:28","slug":"stop-aux-actes-medicaux-inutiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/stop-aux-actes-medicaux-inutiles\/","title":{"rendered":"Stop aux actes m\u00e9dicaux inutiles !"},"content":{"rendered":"

Au moment o\u00f9 la hausse des primes d\u2019assurance-maladie et des co\u00fbts de la sant\u00e9 fait d\u00e9bat, on oublie souvent que les m\u00e9decins tentent eux aussi de lutter contre la surm\u00e9dicalisation. Ils souhaitent faire \u00e9voluer la m\u00e9decine pour la rendre \u00abplus intelligente\u00bb.<\/em><\/p>\n

Ce n\u2019est certes pas une r\u00e9volution, mais c\u2019est un profond changement dans les mentalit\u00e9s qui s\u2019amorce. Des m\u00e9decins ont d\u00e9cid\u00e9 de traquer les interventions inutiles qui sont pratiqu\u00e9es dans les domaines de la pr\u00e9vention, du diagnostic et de la th\u00e9rapie. \u00abIl s\u2019agit de faire preuve d\u2019humilit\u00e9 et renoncer au discours triomphant, en questionnant nos pratiques \u00e0 la lumi\u00e8re des donn\u00e9es scientifiques\u00bb, souligne Jacques Cornuz, m\u00e9decin-chef, directeur de la Policlinique m\u00e9dicale universitaire<\/a> (PMU) \u00e0 Lausanne et professeur \u00e0 la Facult\u00e9 de biologie et de m\u00e9decine de l\u2019UNIL.<\/p>\n

Tout a commenc\u00e9 aux \u00e9tats-Unis o\u00f9 le concept Choosing Wisely<\/em> (choisir avec sagesse) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 2012. Tr\u00e8s rapidement, d\u2019autres pays anglo-saxons, Grande-Bretagne et Canada en t\u00eate, ont suivi le mouvement. Cette d\u00e9marche est aussi connue sous le slogan Less is more<\/em> (moins c\u2019est mieux) ou Slow Medicine<\/em>, par analogie \u00e0 la Slow Food qui s\u2019oppose \u00e0 la restauration rapide. En Suisse, c\u2019est sous la banni\u00e8re de la Smarter Medicine<\/em> que se sont regroup\u00e9s tous ceux qui, comme le patron de la PMU, tentent de lutter contre la surm\u00e9dicalisation.<\/p>\n

Patients expos\u00e9s inutilement<\/strong>
\nA l\u2019origine de cette d\u00e9marche, il y a ce constat que certains m\u00e9dicaments sont peu ou pas efficaces et que d\u2019autres ont des effets secondaires qui surpassent les b\u00e9n\u00e9fices. Ou encore que des examens radiologiques sont pratiqu\u00e9s alors \u00abqu\u2019ils ne modifient ni le pronostic, ni le traitement de la maladie. Ils sont parfois faits uniquement pour objectiver la raison de la douleur; ils n\u2019am\u00e8nent rien et exposent inutilement le patient \u00e0 des radiations\u00bb (lire ci-dessous).<\/p>\n

On pourrait aussi mentionner les surdiagnostics et les exc\u00e8s de d\u00e9pistage. \u00abEn tant que m\u00e9decins, constate Kevin Selby, chef de clinique \u00e0 la PMU, nous avons de la peine \u00e0 renoncer \u00e0 des tests et des traitements qui, contrairement \u00e0 toute logique, ne sont pas utiles. Par exemple, on croit toujours que la d\u00e9tection pr\u00e9coce des cancers est b\u00e9n\u00e9fique, mais des \u00e9tudes \u00e0 large \u00e9chelle montrent que, dans le cas du cancer de la thyro\u00efde, des ovaires ou de la prostate, cela peut parfois provoquer plus de mal que de bien.\u00bb<\/p>\n

Certes, pr\u00e9cise Jacques Cornuz, le probl\u00e8me n\u2019est pas simple car \u00ablorsque l\u2019on soumet cent personnes \u00e0 un test de d\u00e9pistage, on ne sait pas \u00e0 l\u2019avance qui va en b\u00e9n\u00e9ficier ou sera surdiagnostiqu\u00e9 et n\u2019en tirera donc finalement aucun avantage\u00bb. Mais dans ce dernier cas, \u00abon colle une \u00e9tiquette au patient et on g\u00e9n\u00e8re chez lui une angoisse qui peut m\u00eame p\u00e9jorer sa qualit\u00e9 de vie\u00bb.<\/p>\n

\"\"
Jacques Cornuz. M\u00e9decin-chef, directeur de la Policlinique m\u00e9dicale universitaire (PMU) \u00e0 Lausanne et professeur \u00e0 la Facult\u00e9 de biologie et de m\u00e9decine. Nicole Chuard \u00a9 UNIL<\/figcaption><\/figure>\n

Le biais \u00abdu regret anticip\u00e9\u00bb<\/strong>
\nCette surm\u00e9dicalisation \u00abr\u00e9sulte d\u2019une culture qu\u2019il faut modifier\u00bb. Du c\u00f4t\u00e9 du corps m\u00e9dical d\u2019abord, qui \u00abfait parfois preuve d\u2019une certaine inertie quand il faut changer les pratiques\u00bb, selon le sp\u00e9cialiste de m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale qui constate que \u00abparfois, il est plus difficile de ne rien faire que de continuer \u00e0 prescrire un m\u00e9dicament ou un examen\u00bb.<\/p>\n

On pourrait aussi \u00e9voquer ce que Jacques Cornuz nomme \u00abla m\u00e9decine d\u00e9fensive\u00bb qui consiste \u00e0 effectuer des interventions de peur d\u2019\u00eatre, par la suite, accus\u00e9 de n\u00e9gligence. \u00abIl est possible que certains le fassent pour se pr\u00e9munir, y compris d\u2019une \u00e9ventuelle plainte judiciaire. Mais je pense que la principale motivation est ce que l\u2019on nomme \u201cle biais du regret anticip\u00e9: si l\u2019on renonce \u00e0 un d\u00e9pistage ou \u00e0 un examen et que, quelques ann\u00e9es plus tard, le patient d\u00e9veloppe un cancer qui aurait pu \u00eatre d\u00e9pist\u00e9, on aura des regrets\u201d.<\/p>\n

Il faut aussi tenir compte des fausses croyances de certains patients qui restent persuad\u00e9s que plus ils re\u00e7oivent de tests et de soins, meilleure sera leur sant\u00e9, ainsi que des \u00abforces du march\u00e9, que ce soit pour les m\u00e9dicaments ou les instruments de radiologie\u00bb.<\/p>\n

Une m\u00e9decine plus efficiente<\/strong>
\nPourquoi avoir tant attendu pour se pr\u00e9occuper de cette surm\u00e9dicalisation? Il y a plusieurs raisons \u00e0 cela, r\u00e9pond Jacques Cornuz. D\u2019une part, la recherche avance, et \u00abnous avons maintenant des donn\u00e9es que nous n\u2019avions pas auparavant qui montrent que les b\u00e9n\u00e9fices d\u2019une intervention ne sont pas aussi \u00e9lev\u00e9s que ce que l\u2019on escomptait\u00bb. D\u2019autre part, \u00abil y a maintenant en Suisse un nombre suffisant de m\u00e9decins form\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie clinique et qui sont donc en mesure de questionner l\u2019impact des interventions et d\u2019interroger la pratique m\u00e9dicale sur des bases scientifiques\u00bb.<\/p>\n

A cela s\u2019ajoutent les pr\u00e9occupations li\u00e9es \u00e0 l\u2019augmentation constante des co\u00fbts de la sant\u00e9. Certes, pr\u00e9cise le directeur de la PMU, \u00abnous ne visons pas une m\u00e9decine plus \u00e9conome, mais une m\u00e9decine plus efficiente. Il reste que \u00able monde m\u00e9dical a pris conscience qu\u2019il ne pourra pas offrir des traitements on\u00e9reux \u00e0 tout le monde. Il faut donc arr\u00eater de proposer des actes co\u00fbteux qui n\u2019apportent qu\u2019un b\u00e9n\u00e9fice marginal, si tant est qu\u2019il existe.\u00bb Les circonstances \u00e9taient donc favorables pour que la Smarter Medicine<\/em> puisse \u00eatre mise sur les rails.<\/p>\n

Une premi\u00e8re liste d\u2019interventions inutiles<\/strong>
\nIl en va de la m\u00e9decine comme des chemins de fer. \u00abLorsqu\u2019un train est en marche, il est difficile de l\u2019arr\u00eater. Il faut que quelqu\u2019un entre dans la cabine et commence \u00e0 freiner\u00bb, constate Jacques Cornuz. En Suisse, Jean-Michel Gaspoz, chef du Service de la m\u00e9decine de premier recours des H\u00f4pitaux universitaires de Gen\u00e8ve, a \u00e9t\u00e9 le premier \u00e0 jouer les machinistes. \u00abIl a initi\u00e9 la d\u00e9marche en 2014 en inscrivant le concept de Smarter Medicine<\/em> \u00e0 l\u2019agenda de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale (SSMIG) dont il \u00e9tait alors le pr\u00e9sident.\u00bb Pour entrer dans le concret, il a charg\u00e9 la PMU et son directeur de dresser une premi\u00e8re liste d\u2019interventions consid\u00e9r\u00e9es comme inutiles dans le domaine des soins ambulatoires (lire ci-dessous).<\/p>\n

\u00abNous avons eu le souci de l\u2019\u00e9tablir en ayant une approche scientifique. Nous avons d\u2019ailleurs publi\u00e9 les r\u00e9sultats de nos travaux dans une revue scientifique de renom, le Journal of American Medical Association<\/em> (JAMA) dont les articles font l\u2019objet d\u2019un Peer Review<\/em>\u00bb (\u00e9valuation par des pairs, ndlr<\/em>).<\/p>\n

Concr\u00e8tement, les m\u00e9decins de la PMU ont utilis\u00e9 la m\u00e9thode Delphi, une proc\u00e9dure \u00abqui vise \u00e0 trouver, entre experts, un consensus sur des sujets controvers\u00e9s\u00bb, explique Jacques Cornuz. \u00abNous avons d\u2019abord fait une revue de la litt\u00e9rature m\u00e9dicale et nous y avons cherch\u00e9 des preuves scientifiques concernant chacune des interventions qui \u00e9taient mentionn\u00e9es dans les listes \u00e9tablies dans d\u2019autres pays\u00bb, pr\u00e9cise Kevin Selby qui a men\u00e9 l\u2019\u00e9tude Delphi. Cette recherche a permis de d\u00e9gager un certain nombre de \u00abrecommandations-candidates que nous avons soumises \u00e0 une cinquantaine d\u2019experts suisses charg\u00e9s d\u2019\u00e9valuer celles qui auraient le plus fort impact dans notre pays\u00bb, poursuit le chef de clinique. \u00abAu d\u00e9part, nous avions retenu trente-huit interventions\u00bb, ajoute Jacques Cornuz. Puis, \u00e0 la suite d\u2019\u00e9liminations successives, \u00abnous en avons identifi\u00e9 cinq qui ont fait l\u2019objet d\u2019un large consensus parmi les experts\u00bb.<\/p>\n

Des mesures bien accueillies<\/strong>
\nCe \u00abTop 5\u00bb dans le domaine ambulatoire, de m\u00eame que celui \u00e9tabli dans la foul\u00e9e par les h\u00f4pitaux universitaires pour le secteur hospitalier, est d\u2019abord destin\u00e9 aux professionnels de la sant\u00e9. \u00abLes trois-quarts d\u2019entre eux leur ont fait bon accueil. Surtout en Suisse romande, pr\u00e9cise le directeur de la PMU, sans doute parce que la dynamique a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e en Romandie.\u00bb<\/p>\n

Ces listes ne sont toutefois pas r\u00e9serv\u00e9es au corps m\u00e9dical. \u00abElles doivent aussi \u00eatre connues des patients qui sont amen\u00e9s \u00e0 questionner les soins qu\u2019on leur prodigue.\u00bb A cette fin, un site accessible \u00e0 tous a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 (smartermedicine.ch<\/a>). En outre, \u00ab\u00e0 la PMU, nous collaborons avec la F\u00e9d\u00e9ration romande des consommateurs. Par la suite, nous envisageons de faire participer des patients-citoyens \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de futures listes de recommandations.\u00bb<\/p>\n

Car l\u2019initiative Smarter Medicine<\/em> ne devrait pas en rester l\u00e0. Depuis son lancement, le mouvement a pris de l\u2019ampleur, notamment lors de la cr\u00e9ation d\u2019une association fa\u00eeti\u00e8re r\u00e9unissant la SSMIG, l\u2019Acad\u00e9mie suisse des sciences m\u00e9dicales, des soignants non m\u00e9decins, des patients et des consommateurs. En outre, apr\u00e8s la SSMIG, plusieurs soci\u00e9t\u00e9s m\u00e9dicales (notamment la g\u00e9riatrie et la chirurgie) ont \u00e0 leur tour dress\u00e9 leur propre liste. D\u2019autres devraient suivre. De son c\u00f4t\u00e9, Jacques Cornuz a l\u2019intention de remettre l\u2019ouvrage sur le m\u00e9tier \u00abdans un an, en questionnant cette premi\u00e8re liste et, \u00e9ventuellement en en r\u00e9digeant une deuxi\u00e8me qui pourrait \u00eatre plus \u00e9toff\u00e9e\u00bb.<\/p>\n

Pas de retour en arri\u00e8re possible<\/strong>
\nIl reste toutefois quelques d\u00e9fis \u00e0 relever pour que le concept de Smarter Medicine<\/em> entre r\u00e9ellement dans les m\u0153urs. L\u2019un d\u2019eux concerne la formation des \u00e9tudiants et des jeunes m\u00e9decins qui doivent \u00abint\u00e9grer tr\u00e8s t\u00f4t dans leurs attitudes professionnelles cette m\u00e9decine de l\u2019humilit\u00e9 et faire preuve de scepticisme \u00e9clair\u00e9\u00bb, souligne Jacques Cornuz.<\/p>\n

Dans le domaine de la recherche, il faudra aussi d\u00e9velopper \u00abdes \u00e9tudes de phase 4\u00bb, comme les appelle le m\u00e9decin, par analogie avec les 3 phases d\u2019essais cliniques n\u00e9cessaires pour la mise sur le march\u00e9 d\u2019un nouveau m\u00e9dicament. Cela permettra de \u00abv\u00e9rifier si le b\u00e9n\u00e9fice d\u2019une intervention, obtenu dans les conditions id\u00e9ales d\u2019un essai clinique, est confirm\u00e9 dans des conditions standards, celles du terrain, de la m\u00e9decine de tous les jours\u00bb. Mais qui financera ce travail? \u00abLa meilleure option serait que les parlements f\u00e9d\u00e9ral et cantonaux mettent cette th\u00e9matique \u00e0 leur agenda, afin notamment d\u2019en tenir compte lors de l\u2019attribution des budgets publics pour la recherche, comme le FNS (Fonds national suisse).\u00bb<\/p>\n

Quoi qu\u2019il en soit, \u00abil ne faut pas ralentir le rythme, conclut le patron de la PMU. Nous \u00e9tions plusieurs \u00e0 dire qu\u2019en m\u00e9decine, on peut faire mieux avec moins. Maintenant, le concept est formalis\u00e9, il a une dynamique, et on ne pourra pas revenir en arri\u00e8re.\u00bb<\/p>\n

Les 10 interventions \u00e0 \u00e9viter<\/h3>\n

Ces deux listes, l\u2019une concernant le domaine ambulatoire, l\u2019autre le secteur hospitalier, dressent l\u2019inventaire de tests et prescriptions que la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale (SSMIG) \u00abrecommande de ne pas pratiquer\u00bb. Avec les commentaires de Jacques Cornuz.<\/p>\n

Liste \u00abTop 5\u00bb domaine ambulatoire<\/strong><\/p>\n

Un bilan radiologique chez un patient\u00a0avec des douleurs lombaires.<\/em>
\nEn l\u2019absence de \u00abdrapeau rouge\u00bb (de sympt\u00f4mes inqui\u00e9tants), cet examen \u00abne modifie pas la prise en charge ni le pronostic\u00bb. Mais il augmente l\u2019exposition aux radiations et il est co\u00fbteux.<\/p>\n

Le dosage du PSA pour d\u00e9pister le cancer de la prostate sans en discuter les risques et b\u00e9n\u00e9fices avec le patient.<\/em>
\n\u00abIl y a une grande incertitude dans les donn\u00e9es scientifiques sur le b\u00e9n\u00e9fice de ce d\u00e9pistage.\u00bb Les m\u00e9decins doivent donc \u00abpartager leurs incertitudes avec leurs patients\u00bb.<\/p>\n

La prescription d\u2019antibiotiques en cas d\u2019infection des voies a\u00e9riennes sup\u00e9rieures sans signe de gravit\u00e9.<\/em>
\nDans la majorit\u00e9 des cas, il s\u2019agit d\u2019infections virales contre lesquelles les antibiotiques sont inefficaces.<\/p>\n

Une radiographie du thorax dans le bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire en l\u2019absence de suspicion de pathologie thoracique.<\/em>
\nCe type d\u2019examen est parfois pratiqu\u00e9 \u00abchez des patients qui font l\u2019objet d\u2019une op\u00e9ration b\u00e9nigne, alors qu\u2019il ne change en rien la prise en charge\u00bb.<\/p>\n

La poursuite \u00e0 long terme d\u2019un traitement d\u2019inhibiteurs de la pompe \u00e0 proton pour des sympt\u00f4mes gastro-intestinaux.<\/em>
\n\u00abAu d\u00e9part, ces m\u00e9dicaments \u00e9taient destin\u00e9s \u00e0 traiter des personnes qui avaient des aigreurs gastriques aigu\u00ebs. Puis, progressivement, on les a prescrits \u00e0 long terme, ce qui peut entra\u00eener des risques de pneumonie, d\u2019ost\u00e9oporose, voire de fractures.\u00bb<\/p>\n

Liste \u00abTop 5\u00bb secteur hospitalier<\/strong><\/p>\n

Faire de prises de sang \u00e0 intervalles r\u00e9guliers ou planifier des batteries d\u2019examens sans r\u00e9pondre \u00e0 une question clinique sp\u00e9cifique.<\/em>
\nLorsqu\u2019ils font la visite au lit du malade, les m\u00e9decins \u2013 les jeunes surtout \u2013 \u00abont le souci de documenter les choses, ce qui est souvent inutile\u00bb.<\/p>\n

Poser ou laisser en place une sonde urinaire pour des raisons de commodit\u00e9 en dehors des soins intensifs.<\/em>
\nCes sondes sont en effet \u00abune source importante d\u2019infections\u00bb.<\/p>\n

Multiplier les transfusions sanguines pour soulager les sympt\u00f4mes li\u00e9s \u00e0 l\u2019an\u00e9mie, ou pour normaliser le taux d\u2019h\u00e9moglobine selon des seuils d\u00e9finis.<\/em>
\nSelon la SSMIG, les transfusions sanguines inutiles \u00abg\u00e9n\u00e8rent des co\u00fbts et exposent les patients \u00e0 des effets ind\u00e9sirables potentiels sans aucun b\u00e9n\u00e9fice\u00bb.<\/p>\n

Laisser les personnes \u00e2g\u00e9es alit\u00e9es pendant leur s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/em>
\nRester couch\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital favorise la perte d\u2019autonomie pour la marche, ce qui augmente les dur\u00e9es de s\u00e9jour, le recours \u00e0 des services de r\u00e9habilitation, les risques de chute et m\u00eame la mortalit\u00e9.<\/p>\n

Utiliser des benzodiaz\u00e9pines ou autres s\u00e9datifs-hypnotiques chez les personnes \u00e2g\u00e9es pour le traitement de l\u2019insomnie, de l\u2019agitation ou d\u2019un \u00e9tat confusionnel aigu.<\/em>
\nL\u2019emploi de ces m\u00e9dicaments peut doubler le risque d\u2019accidents de la route, de chutes et de fractures de la hanche.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Au moment o\u00f9 la hausse des primes d\u2019assurance-maladie et des co\u00fbts de la sant\u00e9 fait d\u00e9bat, on oublie souvent que les m\u00e9decins tentent eux aussi de lutter contre la surm\u00e9dicalisation. … <\/p>\n","protected":false},"author":825,"featured_media":9185,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_seopress_robots_primary_cat":"","_seopress_titles_title":"","_seopress_titles_desc":"","_seopress_robots_index":"","footnotes":""},"categories":[42177,8732],"tags":[44],"class_list":{"0":"post-9229","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-no-70","8":"category-sante","9":"tag-elisabeth-gordon"},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9229","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/users\/825"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9229"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9229\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/media\/9185"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9229"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=9229"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=9229"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}