{"id":717,"date":"2007-02-05T17:15:24","date_gmt":"2007-02-05T15:15:24","guid":{"rendered":"http:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/?p=717"},"modified":"2010-10-26T15:39:20","modified_gmt":"2010-10-26T13:39:20","slug":"la-caisse-unique-nest-pas-la-potion-miracle-pour-notre-systeme-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/la-caisse-unique-nest-pas-la-potion-miracle-pour-notre-systeme-de-sante\/","title":{"rendered":"La caisse unique n\u2019est pas la potion miracle pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"

\"La<\/a><\/p>\n

Interview de Jean-Pierre Danthine, professeur \u00e0 HEC Lausanne, et Michel Mougeot, professeur invit\u00e9 \u00e0 l’Institut d’\u00e9conomie et management \u00e0 la m\u00eame facult\u00e9.<\/strong><\/p>\n

La prime d\u2019assurance maladie reste un instrument de r\u00e9gulation int\u00e9ressant \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 tous les pays t\u00e2tonnent pour trouver le meilleur arbitrage entre qualit\u00e9 des soins et montant des d\u00e9penses.<\/p>\n

Ann\u00e9e apr\u00e8s ann\u00e9e, le m\u00eame mauvais sc\u00e9nario se joue \u00e0 l\u2019automne: les assureurs maladie avancent leurs pr\u00e9visions de hausse des primes et les assur\u00e9s s\u2019inqui\u00e8tent de la future ponction sur leur budget de l\u2019an neuf. Le ras-le-bol est manifeste et pourrait bien s\u2019exprimer dans les urnes le 11 mars prochain, \u00e0 l\u2019occasion de la votation sur l\u2019initiative f\u00e9d\u00e9rale \u00abPour une caisse maladie unique et sociale\u00bb.<\/p>\n

Reste \u00e0 savoir si la caisse unique serait le rem\u00e8de id\u00e9al pour gu\u00e9rir les maux de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Jean-Pierre Danthine, professeur \u00e0 la Facult\u00e9 des HEC de l\u2019UNIL, et et management de la sant\u00e9 de la m\u00eame facult\u00e9 de l\u2019UNIL, ne le pensent pas. Ils proposent d\u2019autres pilules \u2013 certaines am\u00e8res pour les m\u00e9decins et h\u00f4pitaux, d\u2019autres dures \u00e0 avaler pour les caisses maladie \u2013 pour requinquer une LAMal plut\u00f4t mal en point.<\/p>\n

Quels seraient les avantages et inconv\u00e9nients d\u2019une caisse unique par rapport \u00e0 l\u2019actuelle Loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance maladie?<\/em><\/p>\n

M.M.<\/strong> (Michel Mougeot):<\/strong> La LAMal est un syst\u00e8me d\u2019assurance maladie qui repose sur la concurrence entre caisses. On s\u2019attendrait \u00e0 une forte concurrence par les prix, avec un alignement des primes sur la plus basse et un freinage de l\u2019augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9 \u00e0 la charge de l\u2019assurance de base. Or, cela ne s\u2019est pas produit.<\/p>\n

Peut-on affirmer, sur la base de l\u2019observation de diff\u00e9rents syst\u00e8mes d\u2019assurance maladie, que la concurrence entre caisses freine la hausse des primes?<\/em><\/p>\n

M.M.:<\/strong> Peu de pays ont une assurance maladie analogue au syst\u00e8me suisse, qui combine un contrat de base uniforme, offert \u00e0 toute la population, et une concurrence entre caisses. Les Etats-Unis ont un syst\u00e8me d\u2019assurance concurrentiel, dans lequel il n\u2019y a pas de contrat de base obligatoire pour tout le monde mais des contrats diff\u00e9renci\u00e9s en fonction des risques. La hausse des d\u00e9penses de sant\u00e9 frappe autant les pays dans lesquels il y a un monopole d\u2019assurance maladie que ceux qui ont des caisses en concurrence. Des travaux r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne montrent que 90 % du montant des primes sont expliqu\u00e9s par les co\u00fbts de la sant\u00e9. Or, la majeure partie de la progression des d\u00e9penses tient au vieillissement de la population et \u00e0 l\u2019\u00e9volution de la m\u00e9decine. Un autre \u00e9l\u00e9ment contribue toutefois \u00e0 la formation des co\u00fbts: la mani\u00e8re dont les assureurs ont la possibilit\u00e9 d\u2019agir sur les fournisseurs de soins.
\nJ.P.D.<\/strong> (Jean-Pierre Danthine):<\/strong> Le syst\u00e8me suisse est organis\u00e9 sur une base concurrentielle incompl\u00e8te et insatisfaisante. D\u00e8s lors, la grande question est de savoir s\u2019il faut garantir plus de concurrence pour am\u00e9liorer ce syst\u00e8me ou s\u2019il faut changer de syst\u00e8me et oublier le m\u00e9canisme r\u00e9gulateur de la concurrence.
\nM.M.:<\/strong> Il s\u2019agit aussi de savoir, si on optait pour la caisse unique, quel serait le m\u00e9canisme r\u00e9gulateur…<\/p>\n

Avant d\u2019examiner l\u2019hypoth\u00e8se de la caisse unique, voyons ce qu\u2019il faudrait changer au syst\u00e8me actuel pour garantir une vraie concurrence entre caisses et une moindre augmentation des primes…<\/em><\/p>\n

J.P.D.:<\/strong> Le syst\u00e8me de compensation des risques entre caisses est actuellement insuffisant et conduit les assureurs \u00e0 rechercher une certaine s\u00e9lection des risques. Cette s\u00e9lection peut repr\u00e9senter un avantage individuel pour une caisse, mais n\u2019est pas du tout avantageuse pour l\u2019ensemble du syst\u00e8me.<\/p>\n

La caisse unique r\u00e9soudrait ce probl\u00e8me avec la mutualisation des risques sur l\u2019ensemble de la population…<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Effectivement, mais il y a d\u2019autres solutions qui, elles, pr\u00e9servent la logique de concurrence sur laquelle le syst\u00e8me est fond\u00e9 et qui pourraient ais\u00e9ment \u00eatre impos\u00e9es aux assureurs.
\nM.M.:<\/strong> Comme de pr\u00e9voir une compensation ex ante sur la base du profil de risque et pas seulement en fonction du sexe et de l\u2019\u00e2ge de l\u2019assur\u00e9. Il faudrait probablement aussi mieux r\u00e9guler la liaison entre l\u2019assurance de base et l\u2019assurance compl\u00e9mentaire, puisque ce sont les informations transmises \u00e0 la compagnie lorsque l\u2019on souscrit une compl\u00e9mentaire qui lui permettent de faire de la s\u00e9lection des risques pour l\u2019assurance de base.
\nJ.P.D.: <\/strong>Autre modification importante \u00e0 apporter au syst\u00e8me: une meilleure gestion des r\u00e9serves, avec leur transportabilit\u00e9 lorsqu\u2019un assur\u00e9 change de caisse. On pourrait \u00e9galement envisager la suppression des r\u00e9serves en mettant en place un m\u00e9canisme de r\u00e9assurance.<\/p>\n

Le montant des r\u00e9serves serait plus bas avec une mutualisation globale du risque…<\/em><\/p>\n

M.M.: <\/strong>Le montant des r\u00e9serves repr\u00e9sente trois mois de d\u00e9penses. Ce n\u2019est pas tr\u00e8s important. Pour faire des \u00e9conomies, il serait plus efficace de supprimer l\u2019obligation de contracter pour donner aux assureurs le moyen de mieux contr\u00f4ler les d\u00e9penses.<\/p>\n

La caisse unique supprimerait la publicit\u00e9 des caisses et de nombreux postes de cadres, r\u00e9duisant d\u2019autant les co\u00fbts administratifs…<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Les co\u00fbts administratifs repr\u00e9sentent une faible part des primes: de 6 \u00e0 8 %. M\u00eame si l\u2019on r\u00e9duisait de 30% les t\u00e2ches administratives \u2013 ce qui serait d\u00e9j\u00e0 \u00e9norme et probablement impossible \u2013 \u00e7a ne repr\u00e9senterait, au grand maximum, qu\u2019une \u00e9conomie ponctuelle d\u2019une ann\u00e9e d\u2019augmentation des co\u00fbts globaux de la sant\u00e9. Or, l\u2019augmentation de ces co\u00fbts est continue. Il faut mettre en place un syst\u00e8me favorisant des arbitrages socialement souhaitables. Il faut s\u2019adapter \u00e0 ce que les gens sont pr\u00eats \u00e0 payer.
\nM.M.: <\/strong>En sachant qu\u2019une fois qu\u2019ils ont pay\u00e9 l\u2019assurance, ils ont un acc\u00e8s quasi gratuit au syst\u00e8me et ne prennent plus en compte les co\u00fbts qu\u2019ils font subir \u00e0 l\u2019assurance maladie. Les prestataires de soins pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte ont un revenu en g\u00e9n\u00e9ral corr\u00e9l\u00e9 avec la quantit\u00e9 de soins qu\u2019ils fournissent. Au niveau individuel, tout le monde a int\u00e9r\u00eat \u00e0 une forte consommation de soins…
\nJ.P.D.: <\/strong>On peut imaginer d\u2019autres mod\u00e8les: par exemple, la r\u00e9mun\u00e9ration du m\u00e9decin par capitation. Le m\u00e9decin, dont le revenu ne d\u00e9pendrait pas du nombre d\u2019actes, prendrait la responsabilit\u00e9 de maintenir le patient en bonne sant\u00e9 avec la collaboration de ce dernier. Ce m\u00e9decin pourrait avoir une vision \u00e9conomique. Aujourd\u2019hui, ind\u00e9pendamment de son int\u00e9r\u00eat financier personnel, lorsqu\u2019un m\u00e9decin prescrit un examen suppl\u00e9mentaire, il se demande s\u2019il va l\u2019aider \u00e0 \u00e9tablir un meilleur diagnostic. La soci\u00e9t\u00e9 voudrait qu\u2019il fasse un autre calcul: savoir si le surplus d\u2019information qu\u2019il va ainsi obtenir correspond au co\u00fbt que la soci\u00e9t\u00e9 paie pour cet examen compl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Est-ce le r\u00f4le du m\u00e9decin de se poser ce genre de questions?<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Oui, parce que c\u2019est le seul qui peut le faire…
\nM.M.: <\/strong>Il est le seul qui a toutes les informations pour cela.
\nJ.P.D.: <\/strong>Si lui ne le fait pas, ce sont les assureurs qui doivent le lui imposer; car la soci\u00e9t\u00e9 a int\u00e9r\u00eat \u00e0 ce que ce calcul \u00e9conomique soit effectu\u00e9.<\/p>\n

Vous proposez donc que les m\u00e9decins d\u00e9cident eux-m\u00eames des limitations de soins?<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Il est important de maintenir un syst\u00e8me de soins de qualit\u00e9 qui correspond \u00e0 ce que la soci\u00e9t\u00e9 peut l\u00e9gitimement offrir \u00e0 l\u2019ensemble des citoyens. De mon point de vue, la vraie solution r\u00e9side dans des collectifs de m\u00e9decins r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s par personne, ind\u00e9pendamment du nombre d\u2019actes. Ces collectifs de m\u00e9decins seraient en concurrence.<\/p>\n

Il n\u2019y aurait donc plus de m\u00e9decins lib\u00e9raux, ni de libre choix du m\u00e9decin auquel les assur\u00e9s semblent tr\u00e8s attach\u00e9s?<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Dans les sondages, les gens sont attach\u00e9s au libre choix du m\u00e9decin; mais on ne leur demande jamais combien ils sont pr\u00eats \u00e0 payer pour cela… Ou \u00e0 partir de quelle r\u00e9duction de primes ils sont pr\u00eats \u00e0 s\u2019attacher \u00e0 un collectif de m\u00e9decins qu\u2019ils choisissent librement.
\nM.M.: <\/strong>Si les HMO sont en concurrence, les patients peuvent quitter ceux qui n\u2019offrent pas un bon rapport qualit\u00e9-prix.
\nDans un syst\u00e8me de caisse unique, je ne vois pas comment on pourrait organiser des HMO avec une certaine concurrence.
\nJ.P.D.: <\/strong>Dans le syst\u00e8me id\u00e9al, les gens d\u00e9cideraient avant d\u2019\u00eatre malades combien ils sont pr\u00eats \u00e0 d\u00e9penser pour rester en bonne sant\u00e9. Le futur parcours de soins dans un HMO correspondrait \u00e0 cette d\u00e9cision ex ante. Si vous demandez aux gens de 40 ou 50 ans si, quand ils auront 85 ans, ils voudront se faire changer un rein, la plupart demanderaient \u00e0 quel prix, et selon ce prix, pourraient y renoncer. Dans le syst\u00e8me actuel, personne ne va refuser un changement de rein \u00e0 85 ans. Il faut faire correspondre ce que les gens paient, et sont pr\u00eats \u00e0 payer, \u00e0 ce qu\u2019ils re\u00e7oivent.<\/p>\n

Qu\u2019est-ce que vous reprochez \u00e0 la caisse unique qui, a priori, permettrait de r\u00e9soudre certains d\u00e9fauts de la LAMal?<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Un syst\u00e8me de caisse unique supprime la concurrence entre caisses maladie, mais aussi entre prestataires de soins. Or, la concurrence est un m\u00e9canisme fort de r\u00e9gulation. C\u2019est d\u2019ailleurs pour cette raison que les prestataires de soins s\u2019en m\u00e9fient: ils pressentent que leur situation serait plus confortable avec une caisse unique. Lorsqu\u2019il y a un monopole de l\u2019assurance maladie, les pouvoirs publics, les m\u00e9decins et la caisse unique n\u00e9gocient ensemble les moyens de limiter les co\u00fbts de la sant\u00e9. Mais les politiciens ont tr\u00e8s peu de pouvoir alors que les fournisseurs de soins, eux, en ont \u00e9norm\u00e9ment. Pensez \u00e0 ce qui arriverait s\u2019ils d\u00e9cidaient de se mettre en gr\u00e8ve et de bloquer le syst\u00e8me.
\nM.M.: <\/strong>Nombre de caisses uniques tentent de r\u00e9duire les co\u00fbts par des syst\u00e8mes de rationnement, de m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, de limitations de certains remboursements. Parce qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019autre solution, lorsqu\u2019il n\u2019y a plus du tout de march\u00e9, que d\u2019agir sur les quantit\u00e9s; donc de r\u00e9duire l\u2019acc\u00e8s au syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Y a-t-il moins de risques d\u2019arriver \u00e0 des restrictions de soins avec un syst\u00e8me de caisses maladie en concurrence?<\/em><\/p>\n

M.M.: <\/strong>Si les caisses ont la possibilit\u00e9 de passer des contrats s\u00e9lectifs avec les fournisseurs de soins, elles ont un plus fort pouvoir de n\u00e9gociation avec les h\u00f4pitaux et les m\u00e9decins.
\nJ.P.D.: <\/strong>Une caisse unique n\u2019a pas cette possibilit\u00e9, car si elle refusait de passer contrat avec un m\u00e9decin ou un h\u00f4pital, elle le mettrait de facto au ch\u00f4mage…
\nM.M.: <\/strong>La r\u00e9gulation des fournisseurs de soins passe par leurs modes de r\u00e9mun\u00e9ration. Si les gyn\u00e9cologues obst\u00e9triciens sont r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00e0 l\u2019acte, ils vont avoir tendance \u00e0 pratiquer beaucoup de c\u00e9sariennes. S\u2019ils sont salari\u00e9s, ils vont en faire moins. Le mode de paiement a donc une forte influence sur le niveau des co\u00fbts. La Suisse est en train de passer \u00e0 des paiements par pathologie dans les h\u00f4pitaux, qui auraient la propri\u00e9t\u00e9 de contenir les d\u00e9penses. Il faut toutefois les encadrer par des mesures permettant de ne pas r\u00e9duire la qualit\u00e9. Il y a des arbitrages extr\u00eamement d\u00e9licats \u00e0 d\u00e9terminer au niveau de la r\u00e8gle de paiement, pour obtenir le meilleur \u00e9quilibre possible entre qualit\u00e9 des soins et co\u00fbts pour la collectivit\u00e9.<\/p>\n

Il n\u2019y a donc pas de syst\u00e8me id\u00e9al?<\/em><\/p>\n

J.P.D.: <\/strong>Aucun pays n\u2019a, pour l\u2019instant, trouv\u00e9 la panac\u00e9e. Cela signifie que nous sommes dans une p\u00e9riode de recherches et d\u2019innovations. Un syst\u00e8me d\u00e9centralis\u00e9, multiple, fond\u00e9 sur des caisses maladie en concurrence r\u00e9gul\u00e9e sera naturellement plus ouvert \u00e0 l\u2019innovation. Encore faut-il laisser le syst\u00e8me aller dans cette direction. Les r\u00e8gles actuelles de la LAMal, qui limitent les variations de primes associ\u00e9es \u00e0 des formes diff\u00e9rentes d\u2019organisations entre m\u00e9decins, vont dans le mauvais sens.
\nM.M.: <\/strong>Tout le monde t\u00e2tonne: le syst\u00e8me allemand est en r\u00e9forme permanente, le syst\u00e8me am\u00e9ricain essaye d\u2019\u00e9voluer, le syst\u00e8me fran\u00e7ais est l\u2019objet de multiples critiques et proc\u00e8de \u00e0 de nombreux changements. Le d\u00e9bat qui a lieu ici existe ailleurs, mais plut\u00f4t en sens inverse parce que la majorit\u00e9 des pays europ\u00e9ens ont une caisse maladie unique. Dans ces pays, on s\u2019interroge sur l\u2019introduction de plus de concurrence pour pallier les d\u00e9fauts du monopole: pas d\u2019incitation \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts, existence de rentes bureaucratiques, nombreuses inefficacit\u00e9s…<\/p>\n

Quels sont les champs de recherches actuels des \u00e9conomistes de la sant\u00e9?<\/em><\/p>\n

M.M.: <\/strong>L\u2019Institut d\u2019\u00e9conomie et management de la sant\u00e9 de la Facult\u00e9 des HEC de l\u2019UNIL analyse la concurrence dans le domaine de l\u2019assurance maladie. Il m\u00e8ne des recherches \u00e9conom\u00e9triques sur le choix du contrat par la population suisse ou les m\u00e9canismes de paiement des prestataires de soins, notamment la r\u00e9mun\u00e9ration des h\u00f4pitaux. Des \u00e9tudes plus globales ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9es, par exemple sur l\u2019impact du vieillissement de la population sur les co\u00fbts de la sant\u00e9.<\/p>\n

Propos recueillis par Genevi\u00e8ve Brunet<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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