{"id":535,"date":"2006-02-28T10:50:16","date_gmt":"2006-02-28T08:50:16","guid":{"rendered":"http:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/?p=535"},"modified":"2010-11-12T11:47:43","modified_gmt":"2010-11-12T09:47:43","slug":"les-psychotherapies-sont-elles-vraiment-efficaces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/les-psychotherapies-sont-elles-vraiment-efficaces\/","title":{"rendered":"Les psychoth\u00e9rapies sont-elles vraiment efficaces?"},"content":{"rendered":"

\"Les<\/a><\/p>\n

Superflues, longues et ch\u00e8res: les psychoth\u00e9rapies, surtout quand elles sont d\u2019inspiration psychanalytique, n\u2019ont plus franchement bonne presse. Voil\u00e0 pourquoi Jean-Nicolas Despland, professeur \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne, a r\u00e9dig\u00e9 un \u00abPetit manuel de survie \u00e0 l\u2019attention du psychoth\u00e9rapeute devant voyager au pays de la m\u00e9decine bas\u00e9e sur les preuves\u00bb. D\u00e9monstration.<\/em><\/p>\n

Pascal Couchepin a sem\u00e9 le trouble dans le public comme chez les sp\u00e9cialistes au printemps 2005. Apr\u00e8s les m\u00e9decines douces, les psychoth\u00e9rapies pourraient \u00eatre ray\u00e9es des prestations de l\u2019assurance de base, avan\u00e7ait Hans-Heinrich Brunner, directeur de l\u2019Office F\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9 Publique. Si au-jourd\u2019hui ce risque est \u00e9cart\u00e9, Berne songe tout de m\u00eame \u00e0 mettre de l\u2019ordre dans le foisonnement des th\u00e9rapies et pose donc la question de leur efficacit\u00e9.<\/p>\n

Sp\u00e9cialiste de l\u2019\u00e9valuation des traitements des maladies psychiques, le professeur Jean-Nicolas Despland, responsable de l\u2019Institut de Psychoth\u00e9rapie de l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne (UNIL), est formel: oui les psychoth\u00e9rapies sont efficaces. Mais cela n\u2019exclut pas une r\u00e9-flexion quant aux \u00e9conomies r\u00e9alisables.<\/p>\n

Une facture \u00e0 397 millions<\/strong><\/h2>\n

Trois cent nonante-sept millions de francs, c\u2019est ce que les assurances ont pa-y\u00e9s en 2004 pour le remboursement des psychoth\u00e9rapies en cabinet priv\u00e9. C\u2019est beaucoup. Mais quand on sait qu\u2019un Suisse sur deux souffrira d\u2019un trou-ble psychique au cours de sa vie, on comprend mieux l\u2019importance de ce chiffre.<\/p>\n

Reste que les co\u00fbts de la sant\u00e9, physique comme mentale, explosent, et qu\u2019il est l\u00e9gitime de se demander comment les freiner. En psychoth\u00e9rapie, le premier soup\u00e7on qui p\u00e8se est celui des \u00ababus\u00bb. Et si des patients, tout sauf malades, profitaient de la cl\u00e9mence des psychiatres pour faire du d\u00e9veloppement personnel sur le dos de la LaMal?<\/p>\n

Maladie ou d\u00e9sir de mieux <\/strong>se conna\u00eetre?<\/strong><\/h2>\n

La loi stipule en effet que seules les maladies sont prises en charge. D\u2019o\u00f9 cette question d\u00e9licate: entre \u00abvraie\u00bb maladie et souffrance psychique, voire simple d\u00e9sir de \u00abmieux se conna\u00eetre\u00bb, o\u00f9 mettre la barre? Sur les crit\u00e8res scientifiques qui d\u00e9finissent une maladie, les psychiatres et psychoth\u00e9rapeutes sont aujourd\u2019hui d\u2019accord. \u00abDans les ann\u00e9es 80, nous avons \u00e9norm\u00e9ment travaill\u00e9 \u00e0 la d\u00e9finition des maladies et \u00e0 leur classification\u00bb, pr\u00e9cise Jean-Nicolas Despland.<\/p>\n

Si, avant, les psys de diff\u00e9rents pays et de diff\u00e9rentes \u00e9coles d\u00e9bouchaient sur des diagnostics trop souvent divergents en analysant les sympt\u00f4mes d\u2019un m\u00eame malade, aujourd\u2019hui deux \u00abcatalogues\u00bb tr\u00e8s pr\u00e9cis servent de r\u00e9f\u00e9rence au monde entier: celui de l\u2019OMS (Organisation Mondiale de la Sant\u00e9), appel\u00e9 CIM-10 (\u00abClassification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement\u00bb), et celui de l\u2019association des psychiatres am\u00e9ricains, le DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders).<\/p>\n

Qui est malade?<\/strong><\/h2>\n

Les m\u00e9decins sont donc en mesure de d\u00e9finir plus clairement qui est malade, et l\u2019on pourrait imaginer que la LaMal ne rembourse \u00e0 terme que les patients souffrant d\u2019une pathologie recens\u00e9e dans l\u2019un ou l\u2019autre de ces catalogues \u2013 avec pour cons\u00e9quence de laisser sans soins une personne dont la souffrance est r\u00e9elle, mais qui n\u2019entre pas dans ces d\u00e9finitions. Et c\u2019est l\u00e0 que le choix devient politique et social, plus que m\u00e9dical.<\/p>\n

Si cette option devait \u00e0 terme \u00eatre retenue, elle ne permettrait pas pour autant de sauver le syst\u00e8me de sant\u00e9 suisse de choix difficiles \u00e0 faire, tant pour les citoyens, les instances politiques que pour les m\u00e9decins.<\/p>\n

D\u2019o\u00f9 l\u2019id\u00e9e d\u2019explorer une autre voie: la loi pr\u00e9cise en effet que pour \u00eatre rembours\u00e9, un traitement doit \u00eatre efficace. C\u2019est ce crit\u00e8re qu\u2019a utilis\u00e9 Pascal Couchepin pour bouter cinq m\u00e9decines douces hors de la liste des prestations pay\u00e9es par l\u2019assurance. Mais cet argument ne tient pas dans le contexte des psychoth\u00e9rapies.<\/p>\n

70<\/strong>% des malades r\u00e9agissent favorablement<\/strong><\/h2>\n

Leur \u00e9valuation est un domaine qui s\u2019est beaucoup d\u00e9velopp\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, et les r\u00e9sultats sont tous concordants: elles sont efficaces, parfois plus que certains traitements de la m\u00e9decine somatique. Quelques chiffres pour \u00e9tayer cette conclusion: si 15% des malades voient leur \u00e9tat s\u2019am\u00e9liorer sans aucun soin, et 30% avec un simple placebo, ils sont 70% \u00e0 r\u00e9agir favorablement \u00e0 une psychoth\u00e9rapie.<\/p>\n

Autre exemple: les d\u00e9pressifs trait\u00e9s exclusivement par m\u00e9dicament ne vont ni mieux ni moins bien que ceux trait\u00e9s exclusivement par psychoth\u00e9rapie \u2013 le cumul des deux \u00e9l\u00e9ments \u00e9tant toutefois le plus efficace. Bref, la psychoth\u00e9rapie a largement fait la preuve de son efficacit\u00e9.<\/p>\n

Comment choisir <\/strong>sa m\u00e9thode<\/strong><\/h2>\n

La psychoth\u00e9rapie, oui, mais laquelle? Depuis que Freud a lanc\u00e9 la premi\u00e8re, la psychanalyse, les approches se sont multipli\u00e9es et il est devenu difficile pour le profane de s\u00e9parer les m\u00e9thodes r\u00e9ellement th\u00e9rapeutiques des outils de d\u00e9veloppement personnel, voire des th\u00e9ories franchement abracadabrantes.<\/p>\n

Les \u00e9tudes d\u2019efficacit\u00e9 se penchent essentiellement sur trois grandes familles, pr\u00e9cis\u00e9ment celles qui sont enseign\u00e9es \u00e0 l\u2019Institut de psychoth\u00e9rapie de l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne, et qui sont les plus reconnues au niveau international.<\/p>\n

La premi\u00e8re, dite psychanalytique ou psychodynamique, regroupe les h\u00e9riti\u00e8res de Freud. La psychanalyse traditionnelle, bien s\u00fbr, qui dure g\u00e9n\u00e9ralement de nombreuses ann\u00e9es \u00e0 raison de quatre s\u00e9ances hebdomadaires en moyenne. Mais aussi des mod\u00e8les moins astreignants, fond\u00e9s sur les m\u00eames concepts th\u00e9oriques, et adapt\u00e9s \u00e0 la fois dans la dur\u00e9e (deux-trois ans) et la fr\u00e9quence (une \u00e0 deux fois par semaine).<\/p>\n

Des cures ultrabr\u00e8ves<\/strong><\/h2>\n

Certains psychoth\u00e9rapeutes mettent m\u00eame au point des protocoles de th\u00e9rapies ultrabr\u00e8ves, de quatre \u00e0 douze s\u00e9ances par exemple, r\u00e9serv\u00e9es cependant \u00e0 des situations cliniques tr\u00e8s sp\u00e9cifiques. Choisir un praticien qui travaille avec la psychanalyse n\u2019implique donc pas forc\u00e9ment une cure sans fin.<\/p>\n

Deuxi\u00e8me famille, plus r\u00e9cente mais \u00e9galement reconnue, les approches syst\u00e9miques. Ici, le but n\u2019est plus de mettre \u00e0 jour les conflits de l\u2019inconscient du patient pour les r\u00e9soudre, mais de consid\u00e9rer le malade comme un \u00e9l\u00e9ment d\u2019un syst\u00e8me plus large, et ses sympt\u00f4mes comme le signe d\u2019un dysfonctionnement du groupe (souvent le couple ou la famille).<\/p>\n

Derni\u00e8res venues enfin, les TCC (Th\u00e9rapies Comportementales et Cognitives), qui visent \u00e0 corriger les croyances erron\u00e9es du patient (quant \u00e0 lui-m\u00eame, son fonctionnement, son environnement) et les comportements inad\u00e9quats qui en d\u00e9coulent.<\/p>\n

Le \u00abLivre noir de la psychanalyse\u00bb<\/strong><\/h2>\n

Parmi ces trois \u00e9coles, que l\u2019on consid\u00e8re comme les plus \u00abm\u00e9dicales\u00bb, l\u2019une est-elle sup\u00e9rieure aux autres? Le d\u00e9bat fait rage sur la question en France. Il a toujours \u00e9t\u00e9 anim\u00e9 et l\u2019est plus encore depuis la parution \u00e0 l\u2019automne 2005 du \u00abLivre noir de la psychanalyse\u00bb, dossier \u00e0 charge r\u00e9dig\u00e9 par les tenants des TCC, qui se battent pour imposer l\u2019id\u00e9e que leur approche est \u00e0 la fois plus efficace et moins co\u00fbteuse que la psychanalyse \u2013 la syst\u00e9mique se trouvant \u00e9pargn\u00e9e par la pol\u00e9mique et par les deux parties en pr\u00e9sence.<\/p>\n

En Suisse, le conflit est beaucoup plus poli, voire r\u00e9solu, par exemple \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne o\u00f9 les \u00e9tudiants sont initi\u00e9s aux trois approches et peuvent se perfectionner indiff\u00e9remment dans l\u2019une ou l\u2019autre.<\/p>\n

Vraiment plus efficace?<\/strong><\/h2>\n

Jean-Nicolas Despland explique les origines du conflit: \u00abLa TCC se pr\u00eate beaucoup plus facilement aux \u00e9valuations d\u2019efficacit\u00e9. Elles sont bas\u00e9es sur l\u2019\u00e9volution des sympt\u00f4mes et ce sur une p\u00e9riode assez courte, quatre \u00e0 douze semaines. La psychanalyse a longtemps eu l\u2019air moins performante parce qu\u2019elle n\u2019avait pas les bons outils pour mesurer ce type de param\u00e8tres.\u00bb<\/p>\n

Les choses ont aujourd\u2019hui bien \u00e9volu\u00e9. Et les chercheurs sp\u00e9cialis\u00e9s dans ce domaine sont d\u00e9sormais d\u2019accord sur le fait qu\u2019elles se valent: \u00abLes diff\u00e9rences que l\u2019on peut d\u00e9celer entre deux familles reconnues contribuent au maximum \u00e0 1% de la variance des r\u00e9sultats.\u00bb Autant dire tr\u00e8s peu de chose.<\/p>\n

Des \u00e9conomies <\/strong> <\/strong>possibles<\/strong><\/h2>\n

Privil\u00e9gier l\u2019une ou l\u2019autre famille sur le crit\u00e8re de l\u2019efficacit\u00e9 s\u2019av\u00e8re donc scientifiquement peu int\u00e9ressant. Du moins globalement. Car il est maintenant admis par un grand nombre de psychiatres psychoth\u00e9rapeutes que certaines th\u00e9rapies sont plus adapt\u00e9es que d\u2019autres pour le traitement de certains troubles. Les sujets pr\u00e9sentant un trouble obsessionnel compulsif r\u00e9pondent mal \u00e0 la psychanalyse, par exemple.<\/p>\n

Sans esp\u00e9rer \u00e9tablir une liste du type \u00abphobie sociale \u00e9gale th\u00e9rapie cognitive et comportementale\u00bb, qui ne serait gu\u00e8re cr\u00e9dible, des \u00e9conomies pourraient peut-\u00eatre se faire en veillant davantage \u00e0 l\u2019ad\u00e9quation entre certaines caract\u00e9ristiques cliniques des troubles psychiatriques et certaines modalit\u00e9s des psychoth\u00e9rapies prescrites (fr\u00e9quence, du–r\u00e9e, participants, \u00e9ventuellement type de psychoth\u00e9rapie).<\/p>\n

Pronostiquer l\u2019issue de <\/strong>la th\u00e9rapie<\/strong><\/h2>\n

Mais pour agir activement sur l\u2019efficacit\u00e9 des soins psychoth\u00e9rapeutiques, les pistes trac\u00e9es actuellement par la recherche, notamment \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 de Lausanne, sont certainement plus prometteuses que les d\u00e9clarations h\u00e2tives de l\u2019Office F\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9.<\/p>\n

En effet, on l\u2019a vu, les th\u00e9rapies sont peu ou prou \u00e9quivalentes: 1% de diff\u00e9rence, c\u2019est insignifiant. Les chercheurs ont par contre mis en \u00e9vidence deux param\u00e8tres beaucoup plus importants: la qualit\u00e9 de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique (la relation qui unit th\u00e9rapeute et malade), et la qualit\u00e9 du psychoth\u00e9rapeute.<\/p>\n

Des d\u00e9couvertes \u00e0 la fois surprenantes et r\u00e9jouissantes (on est toujours heureux de constater l\u2019importance du facteur humain), mais qu\u2019on peine pour l\u2019heure \u00e0 exploiter: les chercheurs peuvent, en analysant des entretiens film\u00e9s, pronostiquer assez pr\u00e9cis\u00e9ment l\u2019issue de la th\u00e9rapie en fonction de la qualit\u00e9 de la relation, et ce d\u00e8s les premi\u00e8res s\u00e9ances. Mais il leur est plus difficile d\u2019en d\u00e9duire des enseignements qui soient directement transposables dans le domaine clinique.<\/p>\n

La revanche des <\/strong>analys\u00e9s<\/strong><\/h2>\n

Il a par exemple \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019enseigner aux psychoth\u00e9rapeutes l\u2019art de nouer une bonne alliance pouvait avoir des effets n\u00e9gatifs. Cet effet n\u00e9gatif est probablement d\u00fb \u00e0 la rigidification de la technique du psychoth\u00e9rapeute, qui perd souplesse et spontan\u00e9it\u00e9 dans son souci de trop bien faire sur le plan de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Pour l\u2019instant, on ne peut donc ni reproduire \u00e0 l\u2019envi, ni a fortiori enseigner une marche \u00e0 suivre pour que l\u2019alliance th\u00e9rapeutique soit syst\u00e9matiquement bonne.<\/p>\n

Pour ce qui est des \u00e9l\u00e9ments qui font un bon ou un mauvais psychoth\u00e9rapeute, c\u2019est encore plus compliqu\u00e9, tant les param\u00e8tres sont nombreux. Et les observations difficiles \u00e0 mettre sur pied: les chercheurs ne sont pas exactement face au groupe de population le plus enthousiaste \u00e0 la perspective de se retrouver \u00e9valu\u00e9, analys\u00e9, not\u00e9.<\/p>\n

Mais face au poids de ce facteur dans l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un traitement, il faudra certainement que les th\u00e9rapeutes se fassent \u00e0 l\u2019id\u00e9e. Et ce sera alors la douce vengeance de tous les analys\u00e9s qui ont souffert sur le divan de leur psy: enfin les r\u00f4les seront invers\u00e9s.<\/p>\n

Sonia Arnal<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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