![\"Le](\"https:\/\/wp.unil.ch\/allezsavoir\/files\/2010\/09\/medecine1.jpg\")
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Le bon vieux paternalisme en blouse blanche n\u2019est plus d\u2019actualit\u00e9. L\u2019heure est \u00e0 la d\u00e9cision partag\u00e9e dans laquelle le patient consentant est pleinement impliqu\u00e9. La notion fait son chemin parmi les praticiens. Les m\u00e9decins lausannois, qui sont en train de formaliser cette pratique, font oeuvre de pionniers.<\/em><\/strong><\/p>\n En consultation, dans son cabinet, on est tent\u00e9 de se dire que c\u2019est forc\u00e9ment lui qui a toutes les cartes en main. Le m\u00e9decin n\u2019est-il pas le seul en mesure de comprendre les r\u00e9sultats des analyses que l\u2019on vient de faire, d\u2019\u00e9valuer les risques et de choisir la meilleure alternative \u2013 ou la moins pire \u2013 pour notre sant\u00e9? Et pourtant, cette figure du docteur omniscient est en passe de dispara\u00eetre, tout comme celle du patient qui l\u2019\u00e9coute religieusement.<\/p>\n \u00abLe m\u00e9decin du XXIe si\u00e8cle est humble, il partage la d\u00e9cision avec ses patients et il admet qu\u2019il n\u2019a pas r\u00e9ponse \u00e0 tout\u00bb, affirme Jacques Cornuz, professeur associ\u00e9 \u00e0 la Facult\u00e9 de biologie et de m\u00e9decine, m\u00e9decin-chef et directeur adjoint de la Policlinique m\u00e9dicale universitaire de Lausanne. \u00abD\u00e9cision partag\u00e9e\u00bb: c\u2019est le nouveau concept qui fait son chemin dans la pratique m\u00e9dicale. Sch\u00e9matiquement, on est en train d\u2019enterrer le bon vieux paternalisme en blouse blanche au profit d\u2019une sorte de partenariat, une collaboration mutuellement consentie.<\/p>\n Faut-il que vous vous fassiez d\u00e9pister contre tel ou tel cancer? Si votre test est positif, quel traitement privil\u00e9gier? Aujourd\u2019hui, la consultation m\u00e9dicale int\u00e8gre de plus en plus l\u2019id\u00e9e d\u2019une transmission neutre des enjeux par le m\u00e9decin. Celui-ci vous informe des options, de leurs cons\u00e9quences, de leur potentiel de r\u00e9ussite. Vous participez \u00e0 la pes\u00e9e du risque \/ b\u00e9n\u00e9fice, comme disent les sp\u00e9cialistes. Et parfois, vous tranchez.<\/p>\n \u00abSi vous avez de la fi\u00e8vre et qu\u2019une radiographie montre que vous avez un foyer infectieux qui correspond \u00e0 une pneumonie, le diagnostic est clair et on vous donnera des antibiotiques. L\u00e0, le partage de la d\u00e9cision n\u2019est pas vraiment n\u00e9cessaire, explique Jacques Cornuz. Par contre, il peut s\u2019appliquer dans d\u2019autres circonstances, en particulier dans le domaine de la pr\u00e9vention, du d\u00e9pistage o\u00f9, par d\u00e9finition, il n\u2019y a pas de sympt\u00f4mes, donc pas de diagnostic.\u00bb<\/p>\n En mati\u00e8re de d\u00e9cision partag\u00e9e, les \u00abcas d\u2019\u00e9cole\u00bb sont ceux sur lesquels plane une forte incertitude. Le d\u00e9pistage du cancer de la prostate en est un exemple parlant: son utilit\u00e9 est controvers\u00e9e et son impact sur la r\u00e9duction du taux de mortalit\u00e9 est sujet \u00e0 caution. D\u00e8s lors, doit-on ou non le faire? Et si le r\u00e9sultat est positif, quel traitement entreprendre, sachant que les cons\u00e9quences pourront \u00eatre handicapantes?<\/p>\n D\u2019autres situations se pr\u00eatent \u00e0 la participation active du patient dans la pes\u00e9e d\u2019int\u00e9r\u00eats, rel\u00e8ve le Dr Cornuz. C\u2019est notamment le cas d\u2019une d\u00e9pression (si elle n\u2019est pas majeure: faut-il opter pour des m\u00e9dicaments ou une psychoth\u00e9rapie, comme des praticiens allemands l\u2019enseignent dor\u00e9navant?). C\u2019est encore le cas lorsqu\u2019il est possible de choisir un traitement plut\u00f4t qu\u2019un autre, en fonction des diff\u00e9rents effets secondaires (comme pour l\u2019hypertension ou l\u2019arr\u00eat de la cigarette).<\/p>\n Petite r\u00e9volution dans le monde m\u00e9dical, l\u2019institutionnalisation de la d\u00e9cision partag\u00e9e s\u2019inscrit dans une \u00e9volution de la relation patient-m\u00e9decin marqu\u00e9e par plusieurs \u00e9v\u00e9nements. En premier lieu, l\u2019affirmation du principe d\u2019autonomie qui postule que tout acte m\u00e9dical doit s\u2019appuyer sur le consentement libre et \u00e9clair\u00e9 du patient (except\u00e9 dans les cas d\u2019urgence ou si ce dernier est incapable de discernement). \u00abC\u2019est son corps, sa sant\u00e9, c\u2019est lui qui d\u00e9cide\u00bb, r\u00e9sume Jacques Cornuz qui rappelle qu\u2019avec le d\u00e9veloppement de la bio\u00e9thique, le principe d\u2019autonomie s\u2019est peu \u00e0 peu impos\u00e9.<\/p>\n Parall\u00e8lement, les patients sont toujours plus au fait des connaissances m\u00e9dicales. \u00abAvec la diffusion de plus en plus importante de ce type d\u2019informations, les m\u00e9decins ont ressenti le besoin de fournir \u00e0 leurs patients des donn\u00e9es fond\u00e9es sur des preuves m\u00e9dicales. Plut\u00f4t que de les laisser aller sur Internet!\u00bb note pour sa part le professeur Marco Vannotti, qui a dirig\u00e9 pendant dix-neuf ans l\u2019Unit\u00e9 de psychiatrie de liaison de la Policlinique m\u00e9dicale universitaire de Lausanne.<\/p>\n La pratique d\u2019une m\u00e9decine bas\u00e9e sur des preuves scientifiques (evidencebased medicine) s\u2019est d\u2019ailleurs impos\u00e9e \u00e0 partir des ann\u00e9es 1980-90, d\u2019abord dans les pays anglo-saxons, puis un peu partout dans le monde. \u00abL\u2019exp\u00e9rience du m\u00e9decin joue un r\u00f4le important, mais aujourd\u2019hui \u00e7a ne suffit plus. Il faut des donn\u00e9es scientifiquement fiables\u00bb, pr\u00e9cise Jacques Cornuz. Seulement voil\u00e0, ajoute le m\u00e9decin, \u00abquand on prend le temps de regarder les donn\u00e9es existantes, on constate qu\u2019il y a beaucoup d\u2019incertitudes\u00bb\u2026 Telle m\u00e9thode n\u2019a pas prouv\u00e9 son efficacit\u00e9, telle maladie peut \u00eatre d\u00e9pist\u00e9e sans que l\u2019on sache comment la soigner et les r\u00e9sultats sur lesquels les m\u00e9decins peuvent s\u2019appuyer sont parfois tout bonnement contradictoires. \u00abIl faut admettre ces limites. C\u2019est une le\u00e7on d\u2019humilit\u00e9\u00bb, constate-t-il.<\/p>\n A c\u00f4t\u00e9 des nombreuses incertitudes sur l\u2019utilit\u00e9 de certains d\u00e9pistages ou traitements, le d\u00e9veloppement des connaissances et des technologies m\u00e9dicales multiplie les alternatives. \u00abAujourd\u2019hui, vous n\u2019avez plus le choix entre A et B, mais entre A, B, C et D, sch\u00e9matise Jacques Cornuz. Vous avez la radiographie ou le scanner, mais aussi l\u2019IRM et le pet scan\u2026 Que choisir si vous ne savez pas lequel constitue la meilleure option!\u00bb D\u2019o\u00f9 l\u2019int\u00e9r\u00eat, l\u00e0 aussi, du partage de l\u2019information et de la d\u00e9cision avec le patient.<\/p>\n \u00abC\u2019est, aujourd\u2019hui, quelque chose qui se fait assez naturellement lorsque la relation entre m\u00e9decin et patient est bonne\u00bb, reconna\u00eet Jacques Cornuz, dont l\u2019objectif est de formaliser cette pratique par le d\u00e9veloppement d\u2019outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision (brochures, DVD, infographies, t\u00e9moignages de patients, sites internet) et par la formation des praticiens. L\u2019an dernier, le directeur adjoint de la PMU a pass\u00e9 six mois \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, dans plusieurs centres universitaires (Calgary et Laval au Canada et Freiburg en Allemagne) pionniers de la r\u00e9flexion sur le th\u00e8me du partage de la d\u00e9cision. En Suisse, les choses commencent \u00e0 se mettre en route: en 2011, le Congr\u00e8s annuel de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de m\u00e9decine interne, qui aura lieu \u00e0 Lausanne, se penchera, pour la premi\u00e8re fois, sur la question.<\/p>\n Concr\u00e8tement, pour que m\u00e9decin et patient collaborent efficacement, il faut que le premier soit en mesure de donner une information objective et compr\u00e9hensible et que le second puisse l\u2019int\u00e9grer. En th\u00e9orie, c\u2019est simple, dans la r\u00e9alit\u00e9 un peu moins. La notion m\u00eame de risque est loin d\u2019\u00eatre \u00e9vidente \u00e0 appr\u00e9hender.<\/p>\n \u00abQu\u2019est-ce qu\u2019une probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e: un sur dix, un sur cent, un sur mille? \u00c7a d\u00e9pend de la gravit\u00e9 de l\u2019\u00e9v\u00e9nement, rel\u00e8ve Jacques Cornuz. On sait que, lorsque l\u2019on veut transmettre l\u2019information sur un risque dans le cas d\u2019une d\u00e9cision partag\u00e9e, il est bon de donner les fr\u00e9quences naturelles: sur mille personnes qui ont pass\u00e9 cet examen ou ont suivi ce traitement, il y en a tant qui sont tomb\u00e9es malades, tant qui sont mortes. Plut\u00f4t que d\u2019utiliser une formule du type \u00abvous avez un risque de 20%\u00bb qui ne veut pas dire grand-chose pour la plupart des gens.\u00bb En mati\u00e8re de communication du risque, le sp\u00e9cialiste le reconna\u00eet, les m\u00e9decins sont encore peu form\u00e9s.<\/p>\n Du c\u00f4t\u00e9 des patients, la demande pourtant est bien r\u00e9elle. Selon les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu\u2019ici, en moyenne 80 \u00e0 90% d\u2019entre eux souhaitent \u00eatre impliqu\u00e9s dans les d\u00e9cisions concernant leur traitement ou leur sant\u00e9. \u00abOn n\u2019impose pas le partage de la d\u00e9cision, c\u2019est le patient qui d\u00e9cide\u00bb, insiste le Dr Cornuz. D\u2019ailleurs tous ne d\u00e9sirent pas s\u2019engager dans ce processus. Les personnes les plus \u00e2g\u00e9es ayant un niveau d\u2019\u00e9ducation peu \u00e9lev\u00e9 sont g\u00e9n\u00e9ralement moins favorables \u00e0 cette d\u00e9marche; une patient\u00e8le sans doute d\u00e9stabilis\u00e9e par le jargon m\u00e9dical ou qui attend de son m\u00e9decin qu\u2019il affiche des certitudes.<\/p>\n On peut par ailleurs se demander si participer \u00e0 une d\u00e9cision parfois lourde de cons\u00e9quences n\u2019est pas \u00e9galement g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019angoisse pour le patient. \u00abEt si je me trompais\u00bb, doit-on se dire au moment de faire son choix! \u00abC\u2019est un risque, mais il n\u2019est pas confirm\u00e9 par la litt\u00e9rature m\u00e9dicale, rassure Jacques Cornuz. Il n\u2019y a pas de donn\u00e9es qui montrent que l\u2019on augmente l\u2019anxi\u00e9t\u00e9, au contraire. Pour autant que la d\u00e9cision partag\u00e9e intervienne dans une relation m\u00e9decin-patient appropri\u00e9e. Par contre, le fait que le patient \u00abgoogelise\u00bb son probl\u00e8me, \u00e7a oui c\u2019est anxiog\u00e8ne, car sur Internet, il va se retrouver confront\u00e9 \u00e0 toutes sortes d\u2019informations non tri\u00e9es, \u00e0 des images catastrophiques et \u00e0 des situations qui ne correspondent pas \u00e0 sa r\u00e9alit\u00e9.\u00bb<\/p>\n \u00abEn lui-m\u00eame, le partage de la d\u00e9cision est un bon principe, ind\u00e9niablement\u00bb, confirme Marco Vannotti, qui ajoute toutefois une nuance. Car pour lui, ce consentement \u00e9clair\u00e9 reste une notion d\u00e9licate, qui n\u00e9cessite une prise en compte du patient dans son ensemble.<\/p>\n \u00abIl faut faire attention de ne pas r\u00e9duire un individu \u00e0 un sch\u00e9ma de probabilit\u00e9s, souligne-t-il. On part du principe que le patient va se d\u00e9cider en fonction des v\u00e9rit\u00e9s statistiques qu\u2019on lui aura fournies. Or ce n\u2019est pas vrai. Nous avons men\u00e9 une \u00e9tude dans laquelle on s\u2019est aper\u00e7u que les choix des patients d\u00e9pendent d\u2019une infinie quantit\u00e9 de variables, parmi lesquelles une des plus importantes est l\u2019exp\u00e9rience de la maladie chez le patient et ses proches. En r\u00e9sum\u00e9, le fait de d\u00e9cider de faire un test de d\u00e9pistage du cancer de la prostate ne d\u00e9pend pas seulement des donn\u00e9es du m\u00e9decin, mais aussi de l\u2019oncle du patient d\u00e9c\u00e9d\u00e9 de cette maladie trente ans auparavant\u2026 On sait aussi que la relation que ce m\u00eame patient a avec son g\u00e9n\u00e9raliste – si elle est conflictuelle ou amicale \u2013 va influencer ses d\u00e9cisions.\u00bb<\/p>\n M\u00e9decins et patients sont-ils suffisamment arm\u00e9s pour travailler en \u00e9quipe? Pour Marco Vannotti, ce qui est s\u00fbr c\u2019est qu\u2019il y a eu \u00abune progression significative au niveau de la sensibilit\u00e9 des m\u00e9decins \u00bb. Le psychiatre, qui a analys\u00e9 des consultations film\u00e9es sur plus de trente ans, a observ\u00e9 \u00abde grands changements\u00bb dans la capacit\u00e9 d\u2019\u00e9coute des praticiens, dans leur mani\u00e8re de tenir compte \u00e0 la fois de l\u2019organe malade et de la vie du patient, de son point de vue. Et le psychiatre de rappeler l\u2019essentiel \u00e0 ses yeux: \u00abOn a \u00e9norm\u00e9ment perfectionn\u00e9 les technologies m\u00e9dicales, mais la survie du patient d\u00e9pend aussi de la capacit\u00e9 du m\u00e9decin \u00e0 comprendre son point de vue, il ne faut pas l\u2019oublier.\u00bb<\/p>\n En r\u00e9sum\u00e9, pour Marco Vannotti, la d\u00e9cision partag\u00e9e \u00abne d\u00e9pend pas seulement d\u2019une relation duale entre m\u00e9decin et patient\u00bb, mais aussi de l\u2019histoire de ce dernier, de son entourage, de ses exp\u00e9riences pr\u00e9c\u00e9dentes. \u00abLe mieux plac\u00e9 pour int\u00e9grer le contexte social et familial d\u2019un patient, c\u2019est le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00bb, souligne Jacques Cornuz. Et de se r\u00e9jouir: \u00abLe partage de la d\u00e9cision lui r\u00e9serve une belle place \u00e0 l\u2019avenir\u00bb.<\/p>\n Genevi\u00e8ve Comby<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le bon vieux paternalisme en blouse blanche n\u2019est plus d\u2019actualit\u00e9. L\u2019heure est \u00e0 la d\u00e9cision partag\u00e9e dans laquelle le patient consentant est pleinement impliqu\u00e9. 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Vous pr\u00e9f\u00e9rez des m\u00e9dicaments ou une psychoth\u00e9rapie?<\/h2>\n
Mieux vaut informer un patient plut\u00f4t que de le laisser aller sur Internet<\/h2>\n
Le d\u00e9veloppement des connaissances et des technologies multiplie les alternatives<\/h2>\n
Les m\u00e9decins sont encore peu form\u00e9s en mati\u00e8re de communication du risque<\/h2>\n
Les personnes \u00e2g\u00e9es ont moins envie que les autres de partager les d\u00e9cisions<\/h2>\n
Un oncle d\u00e9c\u00e9d\u00e9 d\u2019une maladie trente ans plus t\u00f4t peut influencer le patient<\/h2>\n
Les docteurs ont fait de grands progr\u00e8s dans l\u2019\u00e9coute de leurs patients<\/h2>\n